LibRar.Org.Ua — Бібліотека українських авторефератів

Загрузка...

Головна Медицина. Медичні науки → Клініко-патогенетичне обгрунтування комплексної терапії ендоцервікозів, ускладнених папіломавірусною інфекцією

білок p16 INK4a у цервікобіоптатах за методикою R. Klaes at al., (Німеччина, 2001). При інтерпритації результатів виділяли 5 типів забарвлення тест-позитивних клітин: від 0 до 25%. Для вивлення етіопатогенетичних зв'язків між змінами морфологічної структури та локального клітинного імунітету ШМ проводився кореляційний аналіз рівня атипових клітин у цитограмах та імуноцитів у цервікобіоптатах.

108 пацієнткам призначалось комплексне лікування із поетапним використанням імуномодуляторів: неовіру, протефлазіду, віферона, які використовувались до та після деструкції патологічного вогнища шляхом кріо-, хіміо- та діатермоелектровпливу. Решті жінкам застосовували традиційну тактику ведення ендоцервікозу із санацією піхви та деструкцією ШМ за показаннями згідно наказу №503 МОЗ України. Для оцінки ефективності запропонованої терапії порівнювали результати обстеження до та після імуномодуляції, а також співставляли цитоморфологічні параметри ШМ, терміни епітелізації ектоцервіксу, частоту ускладнень та рецидивів протягом року, залежно від способу лікування.

Отримані кількісні результати досліджень оброблені за допомогою методів варіаційної статистики, включаючи кореляційний аналіз. Порівняння вірогідності відмінностей здійснювалось за критерієм Стьюдента. Різницю вважали достовірною при р< 0,05.

Результати досліджень та їх обговорення. Отримані дані свідчать про високу латентну та субклінічну ВПЛ-інфікованість жінок із ендоцервікозом (57,59,3%), яка була у 2 рази більшою ніж пацієнток із клінічно здоровою ШМ (29,48,4%). Епідеміологічні дослідження дозволили доповнити „традиційні" фактори ризику ВПЛ-інфікованості, які мали місце у наших пацієнток (раннє статеве життя, високий проміскуїтет, часті пологи та аборти, супутні статеві інфекції), такими як захворюваність на ендоцервікоз та екстрагенітальна патологія, пов'язана із імунодефіцитом та дисбактеріозом (часті ГРВІ та хронічні захворювання травної системи).

Аналіз кольпоскопічної семіотики показав, що ектопія циліндричного епітелію супроводжувалась кольпоскопічними ознаками дисплазії у перехідній зоні у кожному 4-му випадку, причому за умов ВПЛ-інфекції – у 4 рази частіше. Осередки ЦІН містили ацедобілий епітелій (маркер ВПЛ-інфекції) у 82,1%, що характеризує зону трансформації шийкового епітелію як імовірні „ворота" вірусної інвазії. Ацедобілий епітелій реєструвався у 5 разів частіше у ВПЛ-носіїв із ендоцервікозом, ніж із візуально нормальною ШМ, що надає ендоцервікозу статус сприятливого фону для вірусної інвазії.

Аналізучи результати цитологічного дослідження ШМ, ми відзначили перевагу „цитологічної" дисплазії (33,3%) перед „цитологічним" запаленням (19%) у 1,7 рази, що пояснювали високою частотою ВПЛ-інвазії у вивчаємій популяції. Контрастною ця перевага була у ІV групі, із ВПЛ-позитивним ендоцервікозом, при якому питома вага мазків ІІІ та ІV типів була у 6 разів більшою ніж при ВПЛ-негативному (ІІІ група) (див. рис.1).

ІІІ група

ІV група

Рис 1. Розподіл цервікоцитограм за типами по Папаніколау

Цитологічні маркери ВПЛ-інфекції визначалися у цервікоцитограмах навіть при відсутності її клінічних проявів. Абсолютна кількість атипових клітин у мазках на фоні ендоцервікозу зростала у 2,1 рази (дискаріоцитів) і у 3,7 рази (двохядерних) порівняно із таковою при незміненій ШМ.

Із патогістологічних проявів ВПЛ-інфекції були відзначені лімфоцитарно-плазмоцитарна інфільтрація строми ШМ, парабазальна проліферація, койлоцитоз та поліморфна гістологічна картина ЦІН. Частота лімфоцитарних інфільтратів у ВПЛ-позитивних цервікобіоптатах була більшою у 4,6 рази ніж у ВПЛ-негативних. Цей феномен корелював із підвищенням кількості дендритних імуноцитів у гістологічних зразках ендоцервікозу, підкреслюючи імунологічний характер лімфоцитарної інфільтрації, яка взаємопов'язана із процесами епітеліальної трансформації та проліферації. Іншими українськими дослідниками також спостерігалось підвищення щільності лімфоцитарно-плазмоцитарного інфільтрату поверхневих та глибоких шарів строми при ендоцервікозі, поєднаному із ЦІН (Сельский П. Р. та інш., 2003), але кількісної характеристики імунокомпетентних клітин ними не наводилось. Парабазальна інфільтрація констатувалась у 1,9 рази частіше на фоні ВПЛ-інфекції, ніж за умов відсутності папіломавірусу. Койлоцитоз ми зарестрували тільки у ВПЛ-носіїв, що підкреслює специфічну природу цього явища. Із 3-х існуючих типів ендоцервікозу потенційно передпухлинним виявився епідермізуючий, бо у 52,2% зразків із епідермізуючим ендоцервікозом морфологічна структура епітелію була у „гіршому" стані, ніж у біоптатах із звичайним та проліферуючим ендоцервікозом: ускладнювалась ЦІН у 5,3 та 1,9 разів частіше, відповідно. Тропність папіломавірусу до метапластичного епітелію під час епітелізації пояснює, чому епідермізуючий ендоцервікоз дав найбільшу частоту ознак вірусіндукованої ЦІН. Це заперечує статусу ендоцервікоза, як фізіологічного процесу. Імовірно, що хронічно персистуючий папіломавірус індукує не запальний, а диспластичний процес у шийковому епітелію.

При співставленні кольпоскопічного, цитологічного та патоморфологічного діагнозів визначена розбіжність між цитологічним та гістологічним у ВПЛ-позитивній групі у 52,3%, р<0,05 (феномен цитологічної гіпердіагностики) та відсутність цієї розбіжності у ВПЛ-негативній групі. Кольпоскопічні дані співпадали із гістологічними у 96,8% (у ВПЛ-негативних) та 97,9% (у ВПЛ-носіїв), що підкреслило їх високу діагностичну цінність (рис. 2).










Рис.2. Частота ЦІН на фоні ендоцервікозу

Цитологічна „гіпердіагностика" свідчила про необхідність диференціювання атипових клітин за походженням, що не передбачає класифікації Папаніколау.

Результати молекулярно-біологічного дослідження ШМ були на користь верифікації. Білок р16INK4a (специфічний імуногістохімічний маркер цитоонкотрансформації) дав гіперекспресію у 19,1% зразків ендоцервікозу за рахунок тих цервікобіоптатів, які містили осередки дисплазії. Верифікована ЦІН підтвердилась маркером цитотрансформації у 53,3%. Забарвлення гістологічних зразків на білок р16INK4a посилювалось тільки у диспластично „пошкоджених" клітинах, прямо пропорційно ступеню атипії. Отримані результати узгоджуються із даними дослідників із Німеччини та Росії, які відзначають тенденцію до посилення експресії p16INK4a при дисплазіях, порівняно із епітелієм без диспластичних уражень (R. Klaes, 2000, Киселев Ф. Л., 2002). У ВПЛ-позитивних комбінованих біоптатах, де ЦІН поєднувалась із ендоцервікозом, глибки білка р16INK4a були