LibRar.Org.Ua — Бібліотека українських авторефератів

Загрузка...

Головна Медицина. Медичні науки → Клініко-патогенетичне обгрунтування комплексної терапії з вобензимом та кандесартаном хворих на гострий інфаркт міокарда поєднаний з гіперурикемією

лівого шлуночка, порівняно із даними контрольної групи і на 58,39 % (P<0,001) - у фазу систоли, а ФВ становила (45,54 1,88) %. Разом з тим у пацієнтів з ІМ без ГУ ці показники достовірно не відрізнялися від даних контролю. У хворих на ІМ з ГУ виявлено також більш виражені ознаки діастолічної дисфункції, що характеризувалося достовірним зменшенням відношення Е/А за рахунок зменшення Е. Про порушення діастолічного розслаблення міокарда свідчило збільшення часових показників IVRT і ДТ. За нашими даними показник гіпертрофії був суттєво (P<0,05) вищим від контрольних даних (на 14,15 % і 13,35 %) в обох групах спостереження, що, можливо, є безпосереднім морфологічним виразом підвищеного артеріального тиску. Середньостатистична величина його у пацієнтів з ІМ з ГУ становила (173,163,23) і (97,072,17) мм рт. ст., а у хворих на ІМ без ГУ – (152,773,13), (P<0,001) і (91,002,13), (P<0,05) мм рт. ст.

Вивчення клітинної і гуморальної ланок імунітету виявило більш суттєве зниження в середньому на 25,19 % (P<0,001) CD3+ лімфоцитів у хворих на ІМ з ГУ проти 19,60 % (P<0,001) у пацієнтів з ІМ без ГУ. Відносний вміст CD4+ лімфоцитів порівняно із контрольними даними при відсутності ГУ виявився нижчим на 16,62 % (P<0,001), а при її наявності на 17,90 % (P<0,001). Відносний вміст CD8+ лімфоцитів виявився меншим на 5,78 % (P>0,05) і 10,56 % (P<0,05), відповідно. Пригнічення супресорної функції може бути зумовлене не лише порушенням дозрівання та диференціювання CD8+ лімфоцитів і зниженням їх функціональної активності, а й активацією функції так званих клітин-контрсупресорів, які нейтралізують супресорний ефект. Особливо чітко вміст ЦІК зростав при розвитку ІМ у хворих з гіперурикемією. Так, концентрація їх у пацієнтів з ІМ з ГУ зросла порівняно з контрольними значеннями на 83,30 %, (P<0,001), а при наявності ІМ без ГУ на 60,59 %, (P<0,001). Однією із можливих причин цих змін може бути більша частота у 2-й групі спостережень повторних ІМ (К.Д. Бабов, 1995; К.Д. Бабов і співавт., 1995).

Порушення імунної реактивності при гіперурикемії пояснюється наявністю на поверхні лімфоцитів і тромбоцитів рецепторів, котрі через циклічний аденозинмонофосфат регулюють цитолітичну активність лімфоцитів. Водночас морфологічно ми відмітили деструкцію цитоплазматичних мембран, конденсацію гетерохроматину і розрушення крист мітохондрій, що змінює вміст аденозину, рівень якого є мінливим в процесі дозрівання лімфоцитів.

Клініко-лабораторні дослідження свідчать, що при ІМ спостерігається дисліпідемія. Статистично достовірно зростає вміст загального холестерину, тригліцеридів та ЛПНЩ на фоні практично незміненої концентрації ЛПВЩ. Слід зауважити, що найбільш суттєвий зсув обміну ліпопротеїдів за рахунок зростання ТГ та ЛПНЩ зареєстровано у пацієнтів на ІМ з ГУ, в той час як у хворих на ІМ без ГУ – за рахунок накопичення в крові лише ЛПНЩ. Окрім цього наші дослідження свідчать не тільки про збільшення вмісту при ІМ з ГУ ЛПНЩ, а й особливо ЛПДНЩ. Ці дані можливо вказують на те, що СК впливає на модифікацію ліпопротеїдів, оскільки атерогенні ЛПНЩ не викликають накопичення внутрішньоклітинних ліпідів.

Прослідкувавши динаміку нагромадження ДК і МДА ми зауважили, що максимальна величина їх показників зафіксована в найгострішій стадії. Концентрація ДК у хворих на ІМ з ГУ становила в цей період (0,410,02) ммоль/кг, а у пацієнтів з ІМ без ГУ – (0,310,01) ммоль/кг, відповідно МДА – (5,900,32) і (4,740,33) нм/мг. Характерно, що пероксидація ліпідів в найгострішій стадії поєднувалася із достовірно вищим вмістом в крові альдегідо- та кетонопохідних білків нейтрального характеру у пацієнтів з ГУ до (1,94 0,08) моль/л і альдегідо- та кетонопохідних білків основного характеру до (1,220,05) моль/л, відповідно і у хворих на ІМ без ГУ (1,690,08) моль/л, (1,170,04) моль/л проти (1,370,04) моль/л, (0,890,03) моль/л у волонтерів. Поряд з цим відмічено достовірне пригнічення і системи антиоксидантного захисту, ключову позицію в якому займають супероксиддисмутаза і каталаза.

У хворих обох груп, вже в перші години розвитку ішемічно-некротичного процесу виявлено прояви гіперкоагуляційного синдрому, що підтверджується високим вмістом фібриногену, сповільненням часу рекальцифікації плазми, високим протромбіновим індексом, сповільненням фібринолізу. Теоретичною основою цього феномену може бути безпосередній ушкоджуючий вплив СК на ендотеліоцити із вивільненням ендотелінів, зокрема фактору активації тромбогенезу, а також на структурну організацію тромбоцитів. При електронно-мікроскопічному дослідженні у крові хворих на ІМ з ГУ домінувала кількість активованих тромбоцитів, які піддавались дегрануляції та деструкції мембранних компонентів, ремоделюванню в сфероцити. Необхідно зазначити, що у подальшому під впливом стандартного лікування відносна "нормалізація" спостерігалася починаючи з гострої стадії перебігу хвороби, але у пацієнтів з ГУ вона була більш затяжною.

Запропоноване нами курсове комбіноване лікування із включенням вобензиму або кандесартану засвідчило значно кращий клінічний перебіг хвороби ніж при стандартній терапії: швидше зменшувалися ознаки серцевої недостатності, тахікардії, акроціанозу, задухи, не спостерігалися нічний кашель і застійні явища у легенях. Вказане покращення самопочуття утримувалося протягом всього курсу лікування. Водночас, другий метод мав свої суттєві переваги, а саме - порівняно із даними лікування із застосуванням вобензиму у півтора рази рідше перебіг ІМ ускладнювався розвитком гострої аневризми, не було випадків летальності і кардіогенного шоку. Зменшення патологічних проявів перебігу ІМ з ГУ у хворих лікованих комбінованою терапією із застосуванням кандесартану ми пов'язуємо із його позитивним впливом на процес післяінфарктного ремоделювання ЛШ (зменшення КСР і КДР), а також з гіпоурикемічним ефектом, який також зв'язаний із покращенням гемодинаміки, прискоренням обмежування некротичного процесу та безпосередніми метаболічними властивостями препарату.

За умов комбінованої терапії із вобензимом рівень СК в підгострому періоді перебігу ІМ суттєво знизився, але залишився дещо вищим верхньої межі фізіологічної норми і становив (0,490,02) ммоль/л.

Аналіз хронометрії вмісту СК при застосуванні комбінованої терапії із кандесартаном, навпаки, засвідчив поступовий перехід від ГУ до нормоурикемії. Значне зниження вмісту СК зафіксовано вже в гострому періоді. На відміну від даних попередньої групи обстеження, показник урикемії в підгостру стадію наблизився до контрольних даних і становив (0,390,02) ммоль/ л. (рис.1.).


Рис. 1. Динаміка урикемії за умов різних методів лікування.



Окрім гіпоурикемічного ефекту, кандесартану властива і більш