LibRar.Org.Ua — Бібліотека українських авторефератів

Загрузка...

Головна Медицина. Медичні науки → Клініко-патогенетичне обгрунтування корекції запально-нейроімунних порушень у хворих на ішемічний інсульт

добу < 50% (52,5%). Для ФНП-б цей показник у випадку сприятливих наслідків становив 24,5%. Сприятливий наслідок прогнозували у разі підвищення вмісту ІЛ-4 на 1-у добу у 2,25 разу порівняно з контролем, з чутливістю тесту 76,3% та специфічністю 55,2%.

Одним з найважливіших показників наявності гострофазового запалення вважається С-РП. Середні концентрації С-РП у крові достовірно перевищували нормальний рівень у 58 (74,4%) хворих та становили 9,805,84 мг/л. Спостерігалось збільшення концентрацій С-РП за умови зростання ступеня тяжкості ішемічного інсульту, хоча і не виявлено достовірних відмінностей між різними за тяжкістю неврологічного дефіциту групами хворих у 1-у добу. Дослідження С-РП на 7-у добу після інсульту у хворих засвідчило, що концентрації С-РП залишалися достовірно вищими порівняно з донорськими рівнями ((9,60,6) мг/л, р<0,05) та істотно не відрізнялися від вмісту маркера у 1-у добу. Це узгоджується з загальною уявою про "сценарій" розвитку локального післяішемічного запалення, кульмінація якого припадає на перший тиждень після судинної події.

При порівнянні рівня гострофазового маркера у хворих різних груп виявлено, що концентрації С-РП у пацієнтів з повним відновленням або поліпшенням неврологічних функцій у кінці гострого періоду достовірно нижчі, ніж у хворих з погіршенням неврологічного статусу ((7,140,72) і (15,472,32) мг/л відповідно, р=0,001). Хворі з фатальними наслідками ішемічного інсульту мали більш високий середній рівень С-РП (р=0,002) не тільки порівняно з пацієнтами з повноцінним відновленням, а і з хворими, що відновилися неповністю (10,401,13) мг/л.

Хворі з концентрацією С-РП, що перевищувала середнє значення (9,8 мг/л) у 1-у добу мали вищий відносний ризик незадовільних наслідків у гострому періоді, який становив 3,47 (95% СІ 1,64-7,37; p<0,05). Найбільший відносний ризик незадовільного відновлення – 5,47 (95% СІ 1,44-0,68; р<0,02) спостерігався у пацієнтів з рівнем С-РП понад 13 мг/л, причому середні концентрації маркера в хворих з фатальними наслідками дорівнювали (16,381,53) мг/л, а відносний ризик летального наслідку в когорті хворих з концентрацією С-РП понад 13 мг/л становив 9,32 (95% СІ 2,05-42,36). Патофізіологічне значення асоціації між рівнем С-РП та прогнозом не до кінця зрозуміле. Експериментальними дослідженнями показано, що С-РП може брати безпосередню участь у судинному пошкодженні [Di Napoli M. еt al., 2001]. Також вважається, що підвищення рівня С-РП може посилювати коагуляцію через експресію тканинного фактора і, таким чином, погіршувати наслідки інсульту, зумовлювати фатальний вихід [Willcox B.J. at al., 2004].

Виявлений зв'язок між підвищеним рівнем С-РП у хворих в першу добу після розвитку інсульту та якістю відновлення неврологічних функцій може бути свідченням ролі запального каскаду у вторинному нейрональному пошкодженні після гострої церебральної ішемії. Можливо, у хворих з підвищеним рівнем С-РП відбувається поширення інфаркту мозку за рахунок трансформації ішемічної напівтіні, що, корелює з незадовільним наслідком, тобто таким чином виявляється внесок післяішемічного запалення в мозкове ішемічне пошкодження. Слід зазначити, що підвищений рівень С-РП спостерігався і у 12% хворих з лакунарним інсультом; у 9% хворих з великовогнищевим інсультом концентрації С-РП у крові не перевищували показники здорових донорів; близько 25% пацієнтів мали нормальний рівень С-РП після інсульту. Такі факти можна пояснити індивідуальною імунологічною реактивністю хворих та тим, що інсульт не індукує повний спектр гострозапальних реактантів.

Інформативними показниками порушення ГЕБ, ризику розвитку автоімунних реакцій вважають НСБ: основний білок мієліну (ОБМ), маркер глії – білок S-100 та нейронспецифічну єнолазу (НСЄ). Дослідження рівня S-100 засвідчило, що в усі терміни обстеження його вміст достовірно (p<0,001) переважав контрольний показник ((0,080,035) нг/мл). На 3-ю добу спостерігався пік концентрації білка S-100 15-кратне збільшення його вмісту – до (1,210,098) нг/мл, на 7-у добу рівень S-100 хоча і зменшувався (до (0,750,08) нг/мл), але достовірно переважав вміст в 1-у добу що, ймовірно, характеризувало особливості метаболізму та кінетику вивільнення нейроспецифічного білка з гліальних клітин при їх пошкодженні. Встановлено позитивний достовірний корелятивний зв'язок між концентрацією білка S-100 і розміром інфаркту (r=0,54). На 3-ю добу в хворих з великими інфарктними вогнищами виявлялись найвищі концентрації білка ((1,990,15) нг/мл). Достовірно відрізнялись за вмістом S-100 хворі із середніми та малими розмірами вогнищ ішемії – відповідно (1,140,10) і (0,590,14) нг/мл.

Пік концентрації нейронального маркера НСЄ виявлено, аналогічно S-100, на 3-ю добу після розвитку інсульту ((32,332,93) нг/мл проти (20,721,58) нг/мл у 1-у добу, р=0,002). На 7-у добу вміст НСЄ зменшувався і достовірно не відрізнявся від рівня під час госпіталізації ((22,676,31) нг/мл; р=0,41), залишаючись вищим за контроль.

Концентрація НСЄ та розмір інфаркту також позитивно корелювали між собою (r=0,41). Показано, що концентрація нейронального антигену у разі великих вогнищ майже в 4 рази перевищує його вміст у разі дрібних вогнищ інфаркту. З'ясувалось, що середні концентрації білків S-100 та НСЄ вищі у хворих з атеротромботичним та кардіоемболічним генезом інсульту за такі у пацієнтів з лакунарним інфарктом. Водночас, з урахуванням розміру вогнища відмінності стають недостовірними.

Нами виявлено, що вміст НСЄ та S-100 пов'язаний з наслідками інсульту на 21-у добу. Встановлено кореляційний зв'язок між концентраціями НСЄ на 3-ю добу та балом неврологічного дефіциту на 21-у добу (r=0,51) та ще більш тісний зв'язок на 7-у добу (r=0,56), хоча коефіцієнт кореляції виявився меншим, ніж для S-100 (r=0,85).

Найінформативніший з точки зору прогнозу гострого періоду виявився показник спаду концентрації НСБ на 7-у добу, який найтісніше корелював з наслідками інсульту (коефіцієнт кореляції становив: для
S-100 – 0,87, для НСЄ – 0,66. Це дає підстави вважати, що зміни вмісту маркера в ранні строки гострого періоду є чутливим індикатором процесу доформування інфарктного ядра і дозволяють, таким чином, прогнозувати перебіг та наслідки ішемічного інсульту. Методом логістичної регресії встановлено, що спад концентрації S-100, за якого можна прогнозувати поліпшення на 21-у добу становив 32,38% з чутливістю тесту 89,3% та специфічністю – 90%;

У разі спаду концентрації НСЄ більше за 15% (чутливість тесту – 85%, специфічність – 30%) можна прогнозувати сприятливі наслідки в гострому періоді інсульту. Загальний відсоток вірно передбачених наслідків становив 61,7% (для S-100 цей показник був значно вищим – 89,4%).

Особливим аспектом дослідження було з'ясування взаємозв'язку між наслідками інсульту в гострому періоді та вмістом гліального і нейронального маркерів, які визначали разом. Основні тенденції залежності тяжкості неврологічних порушень на 21-у добу від вмісту НСЄ та S-100 на 3-ю добу при спільному їх визначенні полягали в тому, що у разі концентрацій НСЄ, нижчих за 30 нг/мл, та S-100 – нижчих за 1 нг/мл спостерігались найменші величини