LibRar.Org.Ua — Бібліотека українських авторефератів

Загрузка...

Головна Медицина. Медичні науки → Клініко-патогенетичне обгрунтування корекції запально-нейроімунних порушень у хворих на ішемічний інсульт

всіх порівнюваних пар. У разі великих вогнищ коефіцієнти кореляції становили 0,45-0,78, у разі дрібних – 0,47-0,71 (р<0,05). Виняток становив зв'язок між неврологічним статусом на 21-у добу та рівнем ІЛ-6 і АТ до
S-100 (r=0,23, р=0,07).

Ці факти певною мірою узгоджуються з даними про існування тісної кореляції між рівнем С-РП та ІЛ-6 у випадку великовогнищевих пошкоджень мозку, яка пояснюється важливою роллю ІЛ-6 у регуляції продукції С-РП .

Найменші, але достовірні кореляції встановлено між неврологічним статусом та поєднанням рівнів ФНП-б і нейроавтосенсибілізації – 0,43-0,61. У хворих з великим вогнищем інфаркту коефіцієнти кореляції становили 0,39-0,72 і були статистично достовірними. У пацієнтів з дрібним вогнищем інфаркту не виявлено кореляції між неврологічним статусом та комбінацією рівнів ФНП-б та НСЄ, а також з рівнем АТ до НСЄ: r=0,21 та r=0,19 відповідно (р=0,09). Кореляція між тяжкістю неврологічного дефіциту на 21-у добу та рівнями ФНП-б і S-100, а також ФНП-б і АТ до S-100 не залежала істотно від розміру вогнища. Отримані результати свідчать про суперечливу роль ФНП-б в процесах післяішемічного запалення.

Виявлені кореляції між клінічними, гемодинамічними та запально-нейроавтоімунними показниками свідчать про те, що зменшення вираженості локальних запальних та нейроімунних процесів пов'язано з поліпшенням мозкового кровотоку на 7-у добу та наслідками інсульту в гострий період. Зменшення показника запалення або нейроавтосенсибілізації та одночасне збільшення лінійної швидкості мозкового кровотоку супроводжується поліпшенням неврологічних функцій на 21-у добу. Можна припустити, що зменшення вмісту прозапальних цитокінів, насамперед ІЛ-6, сприяє зменшенню адгезії лейкоцитів, а отже, мікроваскулярної обструкції; останнє позитивно позначається на стані церебрального кровотоку.

Складні взаємозв'язки між учасниками післяішемічних запально-нейроімунних процесів знайшли відображення у дослідженому феномені раннього неврологічного погіршення, яке виникає в 25-40% випадків у
1-2-у добу після розвитку ішемічного інсульту та негативно впливає на перебіг та наслідки захворювання.

Динамічне спостереження за хворими дало змогу встановити різну спрямованість змін неврологічного статусу вже в перші 24-48 годин. Так, у 27,5% хворих він погіршився, у 23,5% – поліпшився. Результати аналізу свідчать, що у разі атеротромботичного інсульту раннє неврологічне погіршення спостерігалось у 32,8% випадків, у разі кардіоемболічного – у 9,3%, у разі лакунарного інсульту – у 37%.

У хворих з раннім неврологічним погіршенням порівняно з пацієнтами без такого відмічено вищій рівень глюкози ((9,51,2) проти (5,90,7) ммоль/л; p<0,05), температури тіла ((37,80,6) проти (36,90,5) С; p<0,05), вміст С-РП ((17,91,2) проти (7,90,5) мг/л; p<0,05), що свідчило про сильнішу гострофазову відповідь (табл. 3).

Таблиця 3

Концентрації ІЛ-6, ФНП-б, С-РП, НСЄ та деяких показників гострої фази стресової реакції в сироватці крові хворих з різною динамікою неврологічного статусу в найгострішому періоді ішемічного інсульту


Показник

Хворі з погіршенням неврологічних функцій (n=42)

Хворі без погіршення неврологічних функцій (n=111)

ІЛ-6 (пг/мл)

189,324,3

162,221,8

ФНП-б (пг/мл)

98,415,1*

56,312,6

ІЛ-4 (пг/мл)

59,211,3

71,114,1

С-РП (мг/л)

17,9+1,2*

7,9+0,5

НСЄ (нг/мл)

25,3+1,6

21,5+1,3

Глюкоза (ммоль/л)

9,51,2*

5,90,7

Температура тіла (С)

37,20,6*

36,90,5

Фібриноген (г/л)

5,31,3

4,21,0

Лейкоцити х 109/л

10,8+0,8

8,60,6


Примітка. * p<0,05 – достовірні відмінності порівняно з групою хворих без погіршення неврологічного статусу.


Виявлено достовірне збільшення концентрацій ФНП-б в групі хворих з раннім неврологічним погіршенням в перші 24-48 годин після судинної катастрофи порівняно з хворими без такого ((98,415,1) та (56,312,6) пг/мл; р<0,05) і це зрозуміло, адже цитокіни беруть участь у численних механізмах, які ініціюють церебральне ішемічне пошкодження. Внесок цитокінів, зокрема ФНП-б в погіршення в 1-2-у добу може реалізуватись шляхом підвищення адгезії лейкоцитів, що погіршує мікроциркуляцію, посилюючи ішемію та поглиблюючи пошкодження мозкової тканини. Інший механізм (окрім посилення постішемічного запалення) – підвищення активності іNOС в інфільтруючих нейтрофілах, що зумовлює продукцію токсичних концентрацій NO. Слід зазначити, що ми не виявили достовірної різниці між хворими з прогресуючим перебігом інсульту та без такого за вмістом ІЛ-6, на відміну від інших авторів [Vila N. еt al., 2000]. Розбіжності можуть бути зумовлені тим, що оцінюється ефект лише деяких учасників із складного каскаду цитокінів, а також різною часткою підтипів інсульту в різних дослідженнях. Нами встановлено тісні кореляційні зв'язки (r=0,73 p<0,05) між концентрацією ІЛ-6 та С-РП у випадках великовогнищевих пошкоджень мозку атеротромботичного та кардіоемболічного походження. Це пояснюється тим, що ІЛ-6 відіграє важливу роль у регуляції продукції С-РП.

У разі великовогнищевих інфарктів, що супроводжуються раннім неврологічним погіршенням, відмічено вищий вміст НСЄ у 1-у добу порівняно з непрогресуючим інсультом ((26,71,7) та (19,81,1) нг/мл відповідно; р<0,05).

Зважаючи на існування тісного зв'язку між показниками післяішемічних запально-нейроавтоімунних процесів та неврологічним статусом хворого ми дослідили їхню цінність як незалежних прогностичних чинників ступеня тяжкості неврологічного дефіциту на
21-у добу. Як предиктори прогнозу інсульту були відібрані: показник тяжкості неврологічного статусу хворого (бал за шкалою NIHSS), досліджені раніше маркери запалення та нейроавтосенбілізації, рутинні лабораторні біохімічні показники, які пов'язані з гострофазово-запальними процесами, температура тіла, ЛШМК в динаміці у 1-у, на 3-ю, 7-у добу, розмір вогнища інфаркту.

Нами застосовано множинний регресійний аналіз, за допомогою якого було розраховано регресійні коефіцієнти (b) для кожного з предикторів, що дає змогу визначити величину прогнозованого показника (бал неврологічного дефіциту за шкалою NIHSS на 21-у добу) у певного хворого за конкретних значень предикторів.

При створенні математичної моделі прогнозу використовували покроковий метод аналізу предикторів. Враховуючи той факт, що результати нейроімунобіохімічних досліджень у різних лабораторіях часто істотно відрізняються (що може бути пов'язано з коротким часом напіврозпаду маркерів, високими концентраціями в місці вивільнення і більш низькими концентраціями після розведення в крові, а також відмінностями методик дослідження), для моделі