LibRar.Org.Ua — Бібліотека українських авторефератів

Загрузка...

Головна Медицина. Медичні науки → Клініко-патогенетичне обгрунтування корекції порушень електролітовидільної функції нирок при хронічній серцевій недостатності

38 – IV ФК (за класифікацією NYHA).

Для вивчення екскреторної функції нирок вимірювався діурез, а в сечі та плазмі крові визначали концентрації креатиніну, натрію та калію. Використовуючи узвичаєні формули, розраховували величини швидкості клубочкової фільтрації, екскреції та реабсорбції натрію і калію. Концентрацію натрію і калію в плазмі крові, еритроцитах та сечі вимірювали методом полум'яної фотометрії на апараті "Цейс-3". Зміст креатиніну в плазмі крові та сечі визначали за допомогою спектрофотометра СФ-4А. Концентрацію загального білка крові визначали біуретовим методом. Суб'єктивну потребу в хлориді натрію визначали за 5-бальною шкалою. ПСЧNaCl, зміни якого розцінювали як індикатор динаміки сольового апетиту, вивчали за методом N. Fallis [Мерзон К.А. і співавт., 1981]. АРП і концентрацію альдостерону в плазмі крові визначали радіоімунним методом з використанням наборів "Immunotech Angiotensin I RIA kit" (Чехія) та "Internacional CIS" (Іспанія) відповідно. Для вивчення центральної та ренальної гемодинаміки проводився вимір АТ сфігмоманометричним способом, периферичного венозного тиску за допомогою флеботонометру Вальдмана, систолічної функції серця (фракція викиду (ФВ) лівого шлуночка й ударний об'єм серця, на основі якого розраховували систолічний індекс), ниркового кровотоку (НК). Визначення гематокриту дозволяло вираховувати величину ниркового плазмотоку.Показ-ники систолічної функції серця визначали на ультразвуковому апараті "Aloka SSD 870", НК – на апараті "Siemens". Загальну (R) і еферентну (RE) резистентність судин нирок, а також показники інтрагломерулярного тиску (гідростатичний (Pg), онкотичний (h) та результуючий фільтраційний (РФТ) тиск) розраховували за формулами Гомеза [Шюк О., 1981]. Толерантність до фізичного навантаження оцінювали за допомогою 6-хвилинного тесту ходи. Якість життя пацієнтів вивчали використанням адаптованого до умов дослідження Мінесотського опитувальника "Життя з серцевою недостатністю" (MLHFQ).

Лікування хворих проводили інгібітором АПФ еналаприлом (ренітек, "MSD", США; берліприл, "Berlin-Chemie (Mеnarini Group)", Німеччина), АРА лозартаном (козаар, "MSD", США), b-адреноблокаторами – метопрололом (корвітол, "Berlin-Chemie (Mеnarini Group)", Німеччина) і атенололом ("Рliva", Хорватія). В гострому лікарському тесті (ГЛТ) використовували каптоприл ("KRKA", Словенія) та лозартан.

ГЛТ з сублінгвальним прийомом каптоприлу (25 мг) та лозартану (50 мг) проводився в умовах стандартного антидіурезу у 14 хворих на ХСН ІІ та ІІІ ФК. Оцінку електролітовидільної функції нирок здійснювали на тлі прийому еналаприлу (5 мг 2 рази на добу у пацієнтів з ХСН І-ІІІ ФК і 1,25 мг 2 рази на добу при ІV ФК протягом 7 днів), лозартану (50 мг 1 раз на добу протягом 10 днів), метопрололу та атенололу (початкова доза обох препаратів – 6,25 мг 2 рази на добу з наступним титруванням до 25 мг 2 рази на добу протягом 1 місяця). Хворим на ХСН I-III ФК, а також тим пацієнтам IV ФК, у яких на тлі лікування еналаприлом не відзначалося погіршення електролітовидільної функції нирок, проводилася комбінована терапія еналаприлом, лозартаном, метопрололом. Хворим IV ФК, у яких еналаприл погіршував виведення електролітів, препарат скасовували, після чого призначали комбінацію лозартану та метопрололу. Всі хворі III-IV ФК одержували дігоксин в дозі 0,125 мг 2 рази на добу та фуросемід (40-80 мг, перорально).

Статистичну обробку результатів дослідження проводили за допомогою стандартних пакетів програми Microsoft Excel.

Результати дослідження

Взаємозв'язок водно-електролітного обміну з гуморальним і гемодинамічним профілем, функціональним статусом та якістю життя хворих на хронічну серцеву недостатність. У хворих на ХСН при посиленні декомпенсації відмічалося погіршення кровопостачання ниркової тканини (табл. 1), що було зумовлене не стільки зниженням систолічної функції міокарду (фракція викиду у здорових була 64,72,1%, тоді як при ХСН І ФК дорівнювала 62,51,8%, ІІ ФК – 51,71,6% (р<0,05), ІІІ ФК – 44,21,7% (р<0,05), ІV ФК – 35,01,6% (р<0,05)), скільки зростанням загального судинного опору нирок, яке відбувалось раніше і в більшому ступені. При цьому в структурі загальної судинної резистентності нирок відзначалося підвищення питомої ваги еферентного тонусу ( у здорових – 23,60,4%, при І ФК – 24,00,3%, ІІ ФК – 25,30,5% (р<0,05), ІІІ ФК – 28,00,5% (р<0,05)).

Констрикція еферентних артеріол була зумовлена гіперактивацією РАС: в контрольній групі рівень АРП був 1,080,19 нг/(млгод), при ХСН І ФК – 1,890,33 нг/(млгод), при ІІ ФК – 3,140,22 нг/(млгод), ІІІ ФК – 3,950,24 нг/(млгод), ІV ФК – 4,000,48 нг/(млгод), при всіх зіставленнях р<0,05. Відображенням цього служить тісна кореляція між показниками АРП і еферентного судинного опору, яка дорівнювала –0,67 (р<0,05). Відповідно до зростання АРП відмічалося й збільшення вмісту альдостерону плазми крові. Так, у здорових концентрація альдостерону дорівнювала 116,44,1 пмоль/л, у хворих на ХСН І ФК – 133,04,5 пмоль/л, ІІ ФК – 146,55,1 пмоль/л, ІІІ ФК – 165,04,9 пмоль/л, ІV ФК – 144,65,4 пмоль/л (при всіх зіставленнях показників, притаманних хворим на ХСН, з даними у здорових р<0,05).

Відмічалося погіршення клубочкової фільтрації, зменшення екскреції натрію (ENa), калію (EK) і води (V) (табл. 2). При цьому у хворих на ХСН I, II і III ФК зв'язок між АРП і рівнем процесів фільтрації та екскреції натрію мав тісний і негативний характер (r=–0,53, –0,64 та –0,63 відповідно). Це вказує на причинну залежність погіршення діяльності серцевої нирки від гіперактивації РАС. Навпаки, у пацієнтів IV ФК з високою АРП даний взаємозв'язок, який теж

Таблиця 1

Показники ниркової гемодинаміки та клубочкової фільтрації у здорових та хворих на ХСН I-IV ФК на тлі терапії (Mm)

Групи обстежених

Період терапії

НК, мл/(хвх х1,73 м2)

R, динх

хсхсм⁻⁵

RE, динх

хсхсм⁻⁵

Pg, мм рт.ст.

РФТ, мм рт. ст.

Здорові (n=64)

675

10

4314

76

1254

52

57,1

0,9

17,1

0,3

Хворі на ХСН І-ІІІ ФК

(n=50)

до