LibRar.Org.Ua — Бібліотека українських авторефератів

Загрузка...

Головна Медицина. Медичні науки → Клініко-патогенетичне обгрунтування корекції порушень електролітовидільної функції нирок при хронічній серцевій недостатності

0,570,07% (р<0,05). При цьому середній АТ зменшився на 3,6 мм рт. ст. (р<0,05). При зіставленні індивідуальних змін ШКФ і екскреції натрію між одержаними величинами встановлений більш щільний зв'зок, ніж екскрецією натрію та його реабсорбцією (r відповідно дорівнює +0,75, р<0,05 і –0,64, р<0,05).

Під впливом лозартану в ГЛТ показники ШКФ, діурезу, екскреції натрію, калію та рідини відхиляються так саме, як і при прийомі каптоприлу. Максимальне відхилення ШКФ дорівнювало +19,51,4 мл/хв (р<0,05), діурезу +0,480,03 мл/хв (р<0,05), екскреції натрію +698 мкмоль/л (р<0,05), калію +122 мкмоль/л (р<0,05), канальцева реабсорбція натрію знизилася на 0,600,06% (р<0,05), середній АТ зменшився на 3,40,4 мм рт. ст. (р<0,05) Важливою рисою ренальної дії лозартану на відміну від ниркової дії каптоприлу є інше співвідношення між щільністю взаємозв'язку ШКФ і екскреції натрію, з одного боку, та екскреції натрію і його реабсорбцією, з іншого. Так, для першого зіставлення r дорівнює +0,67, для другого –0,76 (в обох випадках р<0,05). Таким чином, на відміну від каптоприлу лозартан спричиняє збільшення екскреції натрію, яке залежить не стільки від зростання ШКФ, скільки від пригнічення канальцевої реабсорбції натрію.

Курсовий прийом еналаприлу у хворих I, II і III ФК, викликавши дилатацію еферентної артеріоли, збільшив нирковий кровотік (табл. 1) і завдяки цьому сприяв зменшенню інтрагломерулярної концентрації білка (в середньому на 2,3 г/л) і зниженню онкотичного тиску плазми (в середньому на 0,310,03 мм рт. ст.). Це супроводжувалося зростанням ШКФ і підвищенням величин екскреції натрію, калію і води (табл. 2). У хворих IV ФК з нормальною АРП еналаприл не призвів до розширення клубочкової еферентної судини (табл. 1), що, певно, відображує зменшення чутливості нирок до дії системної РАС. Проте прийом цією групою пацієнтів еналаприлу зменшив аферентний тонус (табл. 1). Це сприяло помірному зростанню гідростатичного тиску і відповідному невеличкому збільшенню ШКФ (табл. 2). Цей ефект препарату є наслідком "брадікінінової лінії" дії еналаприлу, оскільки активність калікреїн-кінінової системи збільшується лише при важкій недостатності кровобігу. При ХСН IV ФК з високою АРП еналаприл викликав еферентну вазодилатацію, що зумовила падіння гідростатичного тиску (табл. 1), внаслідок чого зменшилася фільтрація і відповідно знизилося виведення з організму натрію, калію і води (табл. 2). Затримка в організмі калію супроводжувалася статистично значущим збільшенням рівня каліємії (від 4,190,25 ммоль/л перед лікуванням до 5,000,23 ммоль/л після, р<0,05). Крім того, у цих хворих прийом еналаприлу викликав статистично вірогідне збільшення сольового апетиту (до терапії показник ПСЧNaCl cкладав 0,2780,036%, а після 0,3900,040%, р<0,05). Це пояснюється зростанням АРП на тлі терапії (на 0,770,11 нг/(млгод), р<0,05), оскільки надлишкові концентрації ангіотензину I здатні проникати через гематоенцефалічний бар'єр і підвищувати швидкість продукції центрального нейротрансмітера ангіотензину II, який стимулює споживання хлориду натрію. Несприятливі ефекти еналаприлу не були зв'язані з його впливом на центральну гемодинаміку, оскільки він не погіршував систолічну функцію серця (серцевий індекс до терапії дорівнював 203771 мл/(хвм2), після – 198968 мл/(хвм2), р>0,05), а індуковане ним зниження АТ не перевищувало 110/65 мм рт. ст. (зниження середнього АТ в цій групі пацієнтів склало 4,6 мм рт. ст.).

Призначення лозартану на тлі прийому еналаприлу викликало у хворих на ХСН I, II, III і IV ФК з нормальною АРП додаткове зростання екскреції натрію, калію і води (табл. 2). У пацієнтів I, II і III ФК це було наслідком еферентної вазодилатації (табл. 1) та зумовленим цим підвищенням ШКФ (табл. 2), тоді як при ХСН IV ФК з нормальною АРП зниження тонусу еферентних артеріол не відбулося (табл. 1), бо на тлі виснаження системної РАС лозартан не призвів до будь-скільки значущих змін активності цієї системи, про що свідчила відсутність динаміки АРП і концентрації альдостерону плазми крові (приріст АРП при прийомі лозартану дорівнював 0,080,02 нг/(млгод), зниження альдостерону склало 4,21,0 пмоль/л, в обох випадках р>0,05). В даній групі пацієнтів ренальні ефекти лозартану зв'язані з пригніченням канальцевої реабсорбції натрію (табл. 2), що є відображенням спроможності препарату інгібірувати аутохтонну внутрішньониркову РАС, яка забезпечує вирішальний внесок у транстубулярний транспорт натрію.

У хворих IV ФК з високою АРП лозартан, як і еналаприл, призвів до еферентної вазодилатації (табл. 1) і падіння ШКФ (табл. 2). Проте екскреція електролітів та рідини при цьому не погіршилася (табл. 2). Виявилося, що індуковане лозартаном зниження канальцевої реабсорбції натрію (табл. 2) компенсувало зменшення їхнього фільтраційного заряду. Відповідно не зрушилося й виведення калію (табл. 2), тому жодних зрушень його плазмової концентрації виявлено не було. Нарешті, оскільки швидкість струму ультрафільтрату в області "щільної плями" залишилася на колишньому рівні, не відбулося зростання АРП (5,910,24 нг/(млгод) до терапії та 5,88 0,22 нг/(млгод) після, р>0,05), внаслідок чого не підвищувався і сольовий апетит (зсув показника ПСЧNaCl склав 0,0100,04% (p>0,05), а самооцінка потреби в солі зменьшилася всього на 0,14 балів (p>0,05). Отже, на відзнаку від еналаприлу використання при ХСН IV ФК лозартану не викликає погіршення водно-сольового обміну.

Вплив багаторівневої корекції гуморального профілю та водно-електролітного балансу на функціональний статус і якість життя хворих на хронічну серцеву недостатність. З метою попереднього дослідження впливу ліпофільного селективного b-адреноблокатору метопрололу на діяльність серцевої нирки і сольовий апетит хворих на ХСН ми провели порівняльне вивчення його ренальних ефектів з нирковими ефектами гідрофільного селективного b-адреноблокатору атенололу. Виявилося, що на відзнаку від атенололу метопролол збільшував екскрецію натрію (на 67 10 моль/доб, р<0,05), калію (на 165 моль/доб, р<0,05) і рідини (на 0,13 л/доб, р<0,05) лише протягом перших 2 тижнів прийому, причому ренальний ефект обох препаратів був зв'язаний з їхньою спроможністю пригнічувати транстубулярний транспорт натрію (на 0,77% метопролол та на 0,57% атенолол), оскільки ні судинний тонус, ні клубочкову фільтрацію ці засоби не змінювали. До кінця 4 тижня терапії на тлі прийому метопрололу екскреція електролітів та води поверталася до початкового рівня (екскреція натрію дорівнювала 19419 ммоль/доб, екскреція калію – 403 ммоль/доб, а діурез – 0,680,04 л/доб), тоді як атенолол зберігав свій діуретичний потенціал (екскреція натрію складала 27921 ммоль/доб, екскреція калію – 60 5 ммоль/доб, а діурез – 0,850,05 л/доб,