LibRar.Org.Ua — Бібліотека українських авторефератів

Загрузка...

Головна Медицина. Медичні науки → Клініко-патогенетичне обгрунтування лікувальної тактики при поєднаних доброякісних процесах матки

критеріїв результативності окремих методів лікування не здійснюється диференційований підхід, послідовність підбору лікувальних заходів та їх прогностична оцінка.

Труднощі диференціальної діагностики захворювання й відсутність ефективних засобів лікування потребує застосування нових неінвазивних, економічнодоступних, диференціально-діагностичних критеріїв та систематизованих лікувальних підходів.

3. За етіологічною значимістю (за розміром відносного ризику), що показує міру звязку між впливом визначених чинників і виникненням захворювання, для хворих із ПДПМ значними чинниками ризику є: обтяжена спадкоємність (ВЗ=3,4), творчий характер праці й одноманітна дієта (ВР=6,5 й 3,5), операції на матці й придатках (ВР=3,8), відсутність родів й вторинна безплідність після аборту (ВР=3,3 й 3,8), ендокринологічні захворювання (ВР=3,1). За показчиком залежної пропорції (ЗП), що враховує як ступінь впливу чинника на ризик розвитку ПДПМ, так і частоту його поширення серед хворих ПДПМ, найбільш значимими у виникненні ПДПМ є такі чинники, як відсутність або недостатня реалізація генеративної функції, патологія менструальної функції, перенесені або супутні гінекологічні захворювання, відсутність контрацепції й велика кількість абортів.

4. Виникнення й розвиток ПДПМ звязано з нездатністю клітин ендометріоїдних гетеротопій та міоматозних утворень піддаватися апоптозу. Ця нездатність обумовлена метаболічними порушеннями взаємодії інгібіторів та індукторів апоптозу при ПДПМ. Метаболічні порушення виявляються підвищенням ліпідних медіаторів запалення - лейкотриєнів та цАМФ. Підвищений рівень ліпідних медіаторів запалення ЛТ у сироватці крові жінок із ПДПМ свідчить про їхню суттєву роль у розвитку й клінічному перебігу ДПМ і припускає запускаючу роль ЛТ при больовому синдромі, що в жінок із ДПМ є головним клінічним проявом.

Поєднання міоми й ендометріозу матки потребує від організму жінок із ПДПМ швидкої мобілізації захисних сил і викликає активацію захисних механізмів, що відзначається високим рівнем цАМФ у крові жінок із ПДПМ, який перевищує рівень здорових жінок більш ніж у 50 разів. Оскільки підвищення рівня цАМФ оцінюється як сигнал тривоги на клітинному рівні, це може використовуватися як ранній скринінговий тест при ПДПМ.

5. У хворих з ПДПМ відзначаються значні порушення функції гіпофізарно-яєчникової вісі. При поєднанні міоми й ендометріозу матки зареєстровано "гормональний вибух" гонадотропінів, при якому рівень ФСГ зростає в 7-8, а ЛГ у 15 разів. Такий стан гіпофізарно-яєчникової вісі є результатом розладів, викликаних хронічно існуючим неадекватним механізмом зворотнього звязку із боку гонад, який виникає на несприятливому преморбідному фоні.

6. При ПДПМ у жінок виникають зрушення у системі екстреної адаптації, про що свідчать зміни гормонів гіпофізарно-надниркової вісі - АКТГ та кортизолу. Ступінь і характер цих порушень залежать від типу доброякісного процесу в матці: при міомі переважно підвищується утримання АКТГ, при внутрішньому ендометріозі - обох гормонів (АКТГ й кортизол). При поєднанні міоми й ендометріозу матки рівень обох гормонів знижений, що свідчить про зрив механізмів адаптації й розцінюється, як результат посиленого споживання гормону для забезпечення компенсаторно-адаптаційних реакцій.

7. Значну роль у патогенезі ДПМ грають ендогенні імуномодулятори-інтерлейкіни та чинник некрозу пухлин. Сінергізм у підвищенні ІЛ-1, ІЛ-2, ЧНП при міомі та ендометріозі матки, а також при їх поєднанні відбиває як механізми розвитку патології, так і захисні реакції організму й свідчать про стан "імунного стресу" в жінок із ДПМ. Підвищення концентрації ІЛ можуть бути причиною порушень у синтезі гонадотропних та статевих гормонів, як однієї із ланок патогенезу ДПМ. Визначення цитокінів у крові жінок із ДПМ може бути раннім скринінговим тестом імунологічних порушень.

8. Розвиток ПДПМ супроводжують гіперпластичні зміни ендометрія, які при міомі матки складають 62,8%, при внутрішньому ендометріозі - 60,5% і при поєднанні цих процесів - 57,3%. Виявлений у 4,9% поліпоз ендометрія в жінок із внутрішнім ендометріозом, зустрічався частіше в жінок із міомою матки - 6,4% та при їх поєднанні - 5,6%. Порівняння аспіраційно-цитологічного й морфологічного дослідження ендометрія показало, що аспіраційно-цитологічне дослідження дозволяє установити тільки виразність проліферативних змін в ендометрії, але не дає чіткого уявлення про патоморфологічну структуру тканини. Тому виявлене при УЗД стійке збільшення розмірів М-ехо понад 7-8 мм, втрата чіткості межі "ендометрій/міометрій" диктує необхідність морфологічного дослідження ендометрія.

9. При проведенні імуногістохімії встановлено, що ЕР розташовані переважно в стромі. Для імуногістохімічної картини внутрішнього ендометріозу характерна вираженість експресії ЕР в ядрах клітин та експресія середнього та низького ступенів у цитоплазмі, при поєднанні міоми й ендометріозу матки експресія виражена в більшому ступені. Критеріями морфофункціональної активності ендометріоїдних гетеротопій та міоматозних гіперплазій варто вважати варіабельність стромально-мезенхімальних взаємовідношень при ДПМ, виражену експресію ЕР як у цитоплазмі, так і ядрі клітин. Причому, при ПДПМ ця експресія більш виражена, що поєднується із більш вираженою клінічною картиною ПДПМ, ступенем проліферації ендометрія, виразністю гормональних порушень.

Виходячи з концепції апоптозу, можна припустити, що при ПДПМ порушення цієї програми зв'язано з порушенням програми епітеліальної цитодиференціровки й функціональної активності тканин, розташованої у стромі, стан якої при ПДПМ значно змінений.

Виявлені зміни рецепторного апарату корелюють з гормональними порушеннями й диктують необхідність застосування при ПДПМ гормонотерапії, яка є модулюючою для апоптозу.

10. Побудова гістограм при ехографічній диференціальній діагностиці міоматозних гіперплазій й ендометріоїдних гетеротопій при поєднанні міоми й ендометріозу матки дозволяє підвищити діагностичну цінність ультразвукової ехографії й включити цей метод у скринінгову програму обстеження хворих із ПДПМ.

11. Терапія при ДПМ гормонами дає виражений клінічний ефект лише при застосуванні декапептила або золадексу. Застосування данола, оргаметрила, депо-провера також мають позитивний ефект, але менш виражений (77,5%). Застосування лікувальної програми, яка містить патогенетично підібрані препарати: месулід, вобензим, лаферон, тіотриазолін, мілдронат - дозволяє збільшити тривалість ремісії захворювання, підвищити ефективність гормонотерапії, нормалізувати гемостазіологічні показники.

12. Використання програми профілактики ДПМ та скринінгової програми диференційованого ведення хворих із ПДПМ дозволяє тривалий час проводити диспансерне спостереження за жінками з поєднанням міоми й ендометріозу матки, у 99,2% запобігти виникненню