LibRar.Org.Ua — Бібліотека українських авторефератів

Загрузка...

Головна Медицина. Медичні науки → Клініко-патогенетичне обгрунтування лікування та профілактики легеневих кровохаркань і кровотеч у хворих на туберкульоз

(n=42), із супутньою патологією печінки (n=33), хворі без супутньої патології і ускладнень (n=73).

Клінічний діагноз встановлювали на підставі скарг, даних анамнезу, фізикальних, лабораторних та інструментальних методів обстеження, зокрема рентгенологічного дослідження органів грудної порожнини, при необхідності фібробронхоскопії. Проводили мікроскопічне дослідження мазків мокротиння на кислотостійкі палички та бактеріологічне дослідження мокротиння на наявність МБТ, а також тести на чутливість МБТ до протитуберкульозних препаратів. Діагноз туберкульозу легень формулювали згідно із Наказом № 233 МОЗ України від 29.07.1996 року, починаючи з 2003 року – згідно із Наказом МОЗ України № 499 від 28.10.2003 р.

Кровохарканням вважали виділення хворими на туберкульоз легень мокротиння з невеликою домішкою крові, не більше ніж 1/3 від загальної кількості виділень. Кровотечею – виділення чистої крові з дихальних шляхів під час кашлю, незалежно від її кількості (Ю.І. Фещенко, В.М. Мельник, 2002).

Про тиск у малому колі кровообігу судили за непрямими ознаками, даними електрокардіографічних та ехокардіографічних досліджень.

Верифікація діагнозу захворювань печінки здійснювалась згідно із класифікацією Міжнародної робочої групи світової спільноти гепатологів (IWG), Всесвітнього конгресу гастроентерологів (WCOG) 1994 р., та МКХ-10. Хворим на туберкульоз легень із порушенням функції або супутньою патологією печінки проводили комплекс загальноприйнятих клініко-біохімічних та інструментальних досліджень: опитування, фізичне обстеження, визначення в крові рівня загального білірубіну та його фракцій, активності аланінамінотрансферази (АлАТ), аспартатамінотрансферази (АсАТ), концентрації холестерину, загального білка, лужної фосфатази, тимолової проби, визначення кальцію в сироватці крові здійснювали комплексонометричним методом. Структурна характеристика печінки визначалась за допомогою ультразвукової діагностики.

Оцінку рівня мінеральної щільності кісткової тканини проводили за допомогою денситометра "Lunar", в якому використовується технологія двофотонної рентгенівської абсорбціометрії (Подрушняк Е.П., 1997; Riggs B.L., Melton L.J.,1995). Досліджували і аналізували такі денситометричні параметри: мінеральний вміст кістки, що вимірюється в грамах мінералу досліджуваної ділянки (г) і мінеральна щільність кістки, яка розраховується на діаметр кістки і відображається в грамах на сантиметр квадратний (г/см2). Поряд з абсолютними показниками щільності кістки досліджуваної ділянки, в результатах денситометрії розраховували Т-критерій у відсотках від піку кісткової маси, який відображається у величинах стандартного відхилення. Оцінюючи результати денситометричного обстеження для встановлення рівня порушень кісткової системи, брали до уваги стандартні відхилення від середніх показників. Значення Т від (+1,0) до (–1,0) вважали варіантами норми. Терміном "остеопенія" позначалася доклінічна стадія остеопорозу, при якому показник Т коливався від (–1,0) до (–2,5). При відхиленні Т від (–2,5) і більше діагностувався "остеопороз".

Лікування хворих на туберкульоз легень з кровохарканнями і легеневими кровотечами проводили строго індивідуально з урахуванням загального стану, клінічної форми туберкульозу, характеру геморагії, вікових змін, супутньої патології, ускладнень та чутливості МБТ до антимікобактеріальних препаратів. Ефективність лікування оцінювали за такими критеріями: 1) значне поліпшення; 2) поліпшення; 3) часткове поліпшення; 4) стан без змін; 5) погіршення; 6) смерть. Для лікування геморагічних ускладнень у хворих застосовувалась відповідна тактика, яка була строго диференційованою, залежно від характеру, поширеності та фази основного легеневого процесу, тривалості геморагій, і зводилася до трьох основних заходів: а) попередження асфіксії; б) зупинка кровотечі; в) терапія основного захворювання.

З метою вивчення результатів терапії і удосконалення лікування хворих на туберкульоз легень з геморагічними ускладненнями, проаналізовані результати терапії 220 пацієнтів, яких поділили на дві групи, ідентичні за характером процесу і режимами хіміотерапії. До першої (контрольної) були віднесені 110 пацієнтів, яким в стаціонарі проводилась стандартна комплексна терапія, до другої (основної) – 110 пацієнтів, котрим комплексна терапія проводилась із врахуванням факторів ризику виникнення рецидивів легеневих кровохаркань і кровотеч згідно розробленого алгоритму лікування цих ускладнень.

Прогнозування ймовірності легеневих геморагічних ускладнень у хворих на туберкульоз легень за допомогою тестової проби ШОЕ у зовнішньому постійному магнітному полі проводилось з використанням індуктора постійного магнітного поля.

Статистичну обробку результатів здійснювали за допомогою ліцензованої програми Microsoft Office 2000. Вірогідність змін показників оцінювали з урахуванням критеріїв Пірсона та Стьюдента. Статистичне обґрунтування прогностичної значущості факторів ризику виникнення легеневих геморагій у хворих на туберкульоз легень проводили за допомогою методу неоднорідної послідовної діагностичної процедури, в основі якого лежить запропонований А. Вальдом (1960) метод послідовного аналізу, удосконалений Е.В. Гублером та О.А. Генкіним (1973, 1978).

Результати власних досліджень та їх обговорення.В процесі виконання дисертаційного дослідження проведено аналіз частоти і характеру легеневих кровохаркань та кровотеч за типами туберкульозу легень. З 4416 вперше діагностованих хворих на туберкульоз легень геморагічні ускладнення виявлені у 243, що склало (5,50,3) %. В групі осіб з легеневими геморагіями питома вага хворих з інфільтративною формою склала (63,43,1) %, а без геморагій – (40,50,8) %, (p<0,001). МБТ виділяли у (56,03,2) %, порожнини розпаду констатовані у (76,12,7) %, порівняно з хворими без легеневих геморагій відповідно у (40,20,8) % і у (42,80,8) %, (p<0,001). При геморагіях найменше було пацієнтів віком понад 60 років (20,22,6 %), найбільше – до 40 років (43,23,2) %, (p<0,001), та від 41 до 60 років (36,63,1) %, (p<0,001). Легеневі кровохаркання і кровотечі частіше спостерігались в осінньо-зимовий (59,73,1) %, ніж у весняно-літній (40,33,1) %, (p<0,001) періоди. Значна частина хворих – (63,83,1) % проживала в сільській місцевості, у містах – (36,23,1) %, (p<0,001).

Більша частота легеневих геморагій виявлена при рецидивах туберкульозу легень. Встановлено, що рецидиви виникали переважно у осіб, яким під час лікування проведено неповноцінний основний курс хіміотерапії. Серед 662 хворих із РТБЛ легеневі кровохаркання та кровотечі спостерігались у 76 (11,51,2) % пацієнтів, МБТ виділяли (63,25,5) %, порожнини розпаду констатовані у (72,45,5) % осіб, значно частіше, ніж при рецидивах без легеневих геморагій, відповідно у (41,52,0) %, (p<0,001) і у (47,12,0) %, (p<0,001). Питома вага інфільтративної форми при легеневих геморагіях була найбільшою і склала (71,15,2) %, проти (56,80,9) %, (p<0,01).

Останніми роками відмічається збільшення кількості хворих на хронічні форми туберкульозу легень. З цим пов'язано почастішання профузних кровотеч, які супроводжуються пери- та ендоваскулітами, специфічним ураженням, склеротичними змінами судин в стінці каверн та