LibRar.Org.Ua — Бібліотека українських авторефератів

Загрузка...

Головна Медицина. Медичні науки → Клініко-патогенетичне обгрунтування лікування та профілактики легеневих кровохаркань і кровотеч у хворих на туберкульоз

пацієнтам проводилась згідно з категорією туберкульозного процесу, наявності деструкції в легенях, бактеріовиділення і чутливості МБТ до хіміопрепаратів. Хворі на ВДТБЛ в інтенсивній фазі отримували препарати за такою схемою: 2 місяці ізоніазид (H), рифампіцин (R), піразинамід (Z), стрептоміцин (S) чи етамбутол (E). В підтримуючій фазі лікування призначали 4 місяці HR щоденно або інтермітуюче. При поширених і тяжких формах туберкульозу, а також при високій ймовірності первинної медикаментозної резистентності МБТ застосовували в інтенсивній фазі переважно 5 основних протитуберкульозних препаратів: 2 місяці – HRSZЕ та 1 місяць НRZ і Е щоденно, а в підтримуючій фазі 3 місяці НRЕ(Z) і 2 місяці HR щоденно. Пацієнтам з РТБЛ призначали 5 препаратів I ряду в інтенсивній фазі лікування – 2 місяці HRZSE та 1 місяць HRZE, в підтримуючій – 5 місяців HRE(Z) щоденно або через день. Найтяжчим було лікування хворих з ХТБЛ, особливо при наявності мультирезистентності. Таким пацієнтам призначали як мінімум 5 препаратів, до яких збережена чутливість МБТ, протягом не менше 6 місяців, переважно за схемою: протягом 6 місяців фторхінолони (Q), E, Z, канаміцин (K) або амікацін (Аm), етіонамід (Et), іноді натрію пара-аміносаліцилат (PAS). В підтримуючу фазу лікування призначали щоденно або інтермітуюче 3-4 препарати, до яких збережена чутливість МБТ протягом 10 – 12 і більше місяців.

Лікувальна тактика у хворих на туберкульоз легень з геморагічними ускладненнями проводилась згідно з оптимізованим алгоритмом (рис. 1).

Методи лікування хворих з легеневими геморагіями включали: загальні заходи; медикаментозне лікування; перш за все заходи, направлені на зменшення тиску в малому колі кровообігу, підвищення згортання крові та інгібіцію протеолізу, зменшення проникності судинної стінки, при профузних кровотечах – відновлення об'єму циркулюючої крові. У комплексній гемостатичній терапії додатково використовували фітогемостатики – глуху кропиву білу і деревій звичайний. Кожному хворому із геморагічними ускладненнями проводилась індивідуальна психотерапевтична допомога.

При неефективній консервативній терапії застосовували напіврадикальні і радикальні методи лікування, зокрема лікувальний пневмоперитонеум (у 11 хворих), бронхоскопічну зупинку кровотечі шляхом оклюзії бронха гемостатичною губкою (у 7 осіб), хірургічне втручання (у 30 хворих).


Ошибка: источник перекрестной ссылки не найден



Рис. 1. Алгоритм лікування кровохаркань і легеневих кровотеч у хворих на туберкульоз легень



Із 664 хворих на туберкульоз легень з кровохарканнями і легеневими кровотечами хірургічний метод (резекція) був застосований у 30 (4,5 %) пацієнтів, зокрема сегментарна резекція – у 1, лобектомія – у 22 і пульмонектомія – у 7 хворих. Чоловіків було 24, жінок – 6, віком від 26 до 67 років. МБТ виявлені у 13 (43,3 %) хворих, порожнини розпаду констатовані у 19 (63,3 %) осіб. Вперше діагностованих було 4 (13,3 %), хворих із рецидивами туберкульозу – 4 (13,3 %), решта 22 (73,4 %) – хворі на хронічний туберкульоз легень. Тривалі повторні кровохаркання відмічені у 20 (66,7 %), легеневі кровотечі – у 10 (33,3 %) осіб. Частіше оперативне втручання проводилось у хворих на фіброзно-кавернозний чи інфільтративний туберкульоз, ускладнений легеневими геморагіями, з локалізацією процесу в одній легені. Із загальної кількості прооперованих значне поліпшення або видужання наступило у 16 (53,3 %), у 11 (36,7 %) осіб туберкульозний процес залишався без суттєвих змін або продовжував прогресувати і 3 (10,0 %) хворих померли від профузної легеневої кровотечі.

При загостренні супутніх захворювань печінки, з вираженими клінічними проявами, у хворих на туберкульоз легень із легеневими кровотечами чи кровохарканнями на 1–2 тижні відміняли протитуберкульозні препарати і призначали інтенсивну дезінтоксикаційну та гепатопротекторну терапію. З гепатопротекторів застосовували тіотриазолін – в перші 10 днів по 2,0 мл 2,5 % внутрішньом'язово один раз на день, потім по 1 таблетці (0,1 г) 3 рази на день (34 хворих – основна група), або карсил – по 1 драже 3 рази на день (34 осіб – контрольна група). Результати лікування в ідентичних за характером процесу групах порівнювали через 1 місяць. Терапевтичний ефект тіотриазоліну визначали за динамікою суб'єктивних та об'єктивних симптомів і параметрів функціонального стану печінки. Вже після 5 днів лікування у основній групі відзначено поліпшення суб'єктивного стану хворих, нормалізація всіх або більшості показників функції печінки відбувалась на 15–20-й день лікування. Через 1 місяць лікування біль у правому підребер'ї залишався лише у 4 (11,85,5) % хворих основної групи і у 9 (26,57,6) %, (p>0,05) контрольної, збільшення печінки відповідно – у 18 (52,98,5) % і у 25 (73,57,5) %, (p>0,05). Серед біохімічних показників у основній групі констатовано більш виражене і швидке зниження рівня загального білірубіну – до (20,132,90) мкмоль/л, порівняно з контрольною групою (26,611,33) мкмоль/л, (p<0,05); АлАТ – до (0,480,12) ммоль/(годл) і (0,910,18) ммоль/(годл), (p<0,05); тимолової проби – до (3,420,16) од. і (3,830,12) од, (p<0,05); лужної фосфатази – у хворих основної групи її рівень (1681,9292,49) нмоль/(сл) також був значно меншим, порівняно з контрольною (1962,7182,54) нмоль/(сл), (p<0,05). Результати проведеного курсу лікування тіотриазоліном, порівняно з контрольною групою, свідчать про високу терапевтичну дію препарату, яка дещо перевищує дію відомого гепатопротектора карсилу. Таким чином, використання тіотриазоліну як гепатопротекторного засобу при лікуванні супутніх захворювань печінки у хворих на туберкульоз легень, зокрема з геморагічними ускладненнями, цілком виправдане.

Враховуючи те, що у хворих на туберкульоз легень з кровохарканнями і легеневими кровотечами мав місце розвиток остеодистрофічних станів ми вивчили ефективність використання кальційвмісного комбінованого препарату з вітаміном D3, який призначався 26 хворим (основна група) з метою зменшення чи ліквідації остеопенічного синдрому разом з комплексною терапією. Контролем слугувала група із 26 хворих з остеопенічним синдромом, але які отримували тільки комплексну протитуберкульозну терапію. Встановлено, що через три місяці в основній групі рівень МЩКТ за критерієм Т (у відсотковому відношенні) збільшився з (78,67,4) % до (85,54,1) %, (p>0,05), тобто в середньому на 6,9 %, а в контрольній групі без використання кальційвмісного препарату з вітаміном D3 спостерігалось тривале зниження рівня МЩКТ з (79,87,2) до (76,47,6) %, (p>0,05). В основній групі відмічалось збільшення рівня кальцію у крові з (2,020,04) ммоль/л до (2,160,05) ммоль/л, (p<0,05), в контрольній – збільшення рівня кальцію не спостерігалось. Отримані результати вказують на різницю між значеннями МЩКТ у даних групах (ідентичних за характером процесу і застосуванню антибактеріальної терапії), і необхідність корекції остеопенічного синдрому у цих хворих за допомогою кальційвмісного комбінованого препарату з вітаміном D3.

При аналізі результатів лікування 220 хворих на туберкульоз легень з геморагічними ускладненнями встановлено, що припинення бактеріовиділення досягнуто в основній групі у 18 (81,8 %) з 22