LibRar.Org.Ua — Бібліотека українських авторефератів


Головна Медицина. Медичні науки → Медико-соціальна експертиза та медична реабілітація хворих на коксартроз

реабілітації хворих на коксартроз нами були використані три види хірургічних втручань: коригувальні міжвертлюгові остеотомії стегнової кістки (31 хворий); підвертлюгові остеотомії стегнової кістки для поліпшення опороздатності нижньої кінцівки при уроджених нестабільних вивихах стегна (12 осіб); тотальне безцементне ендопротезування кульшового суглоба (80 хворих). У 57 хворих використовували лише консервативні заходи медичної реабілітації.

Результати лікування вивчені у всіх 180 хворих (жінок - 91, чоловіків - 89) в терміни від 1 до 3,5 років після проведеного лікування. Середній термін спостереження склав 26,2 місяця. При розподілі хворих за етіологією встановлено, що первинний (ідіопатичний) коксартроз спостерігався у 8,8% хворих, диспластичний коксартроз спостерігався у 54,5% пацієнтів, післятравматичний у 36,7%. Двобічний коксартроз спостерігався у 46,6% пацієнтів, однобічний - у 53,4%. Вік хворих склав 15-70 років. Відповідно до ступеня анатомо-функціональних порушень хворі були розподілені на 3 клінічні групи за класифікацією Косинської Н.С: з I стадією ураження було 45 пацієнтів, з II - 66 хворих і з III – 69 осіб. На основі аналізу історій хвороб 180 хворих на коксартроз, яким проводили реабілітаційні заходи, встановлено, що у більшості пацієнтів застосовано довгострокові та багаторазові комплекси консервативної терапії з використанням як медикаментозних, так і фізіотерапевтичних методів. Медична реабілітація хворих на коксартроз із застосуванням комплексної схеми лікування консервативними фізіотерапевтичними заходами на І стадії захворювання, як довів ретроспективний аналіз історій хвороб, дозволяє тільки призупинити прогресування коксартрозу. Досягти тривалого, стабільного ефекту, а також скоротити тимчасову непрацездатність постраждалих, зменшити показники первинної інвалідності у більшості хворих консервативна терапія, на жаль, не дозволила, тому ми вважаємо, що тільки ранні реконструктивно-відновні операції на кульшовому суглобі в змозі поліпшити життєдіяльність хворих на коксартроз ІІ-ІІІ ст.

Нами аналізувалися клінічні та рентгенологічні результати лікування 31 хворого, котрим були проведені коригувальні міжвертлюгові остеотомії стегнової кістки з використанням накісткових фіксаторів типу АО. У 25 пацієнтів була виконана варизуюча коригувальна остеотомія, у 6 вальгізуюча. Середній строк спостереження склав 28 місяців (2,5 року) (від 12 місяців до 42 місяців). У 55% пацієнтів був диспластичний, 34% - ідіопатичний і у 11% - післятравматичний коксартроз. У 32% пацієнтів був уроджений вивих стегна, у 23% - дисплазія стегна і у 34% - первинний коксартроз. У 20 пацієнтів спостерігалася значна контрактура кульшового суглоба. У 5 пацієнтів, поруч з обмеженням рухів, спостерігалася нестабільність кульшового суглоба, позитивний симптом "поршня". Середнє значення оцінки функції кульшового суглоба у хворих за шкалою Харриса до операції складало 65 (від 45 до 70), а після операції середнє значення склало 82 бали (від 70 до 88).

При одночасній порівняльній оцінці клінічних (у тому числі інтраопераційних) та рентгенологічних даних встановлено, що немає їх певної відповідності. Це свідчить про недоцільність використання цієї операції при наявності у хворих суттєвих деструктивно-дистрофічних змін у кульшовому суглобі. З іншого боку, збереження більшої частини хряща та субхондрального шару кульшової западини або головки стегнової кістки дозволяє отримати хороші функціональні результати впродовж тривалого терміну (до 5 років).

Базуючись на проведеному аналізі результатів лікування у цієї групи хворих, ми вважаємо, що показаннями до проведення коригувальних міжвертлюгових остеотомій стегнової кістки на сучасному етапі розвитку медичної реабілітації хворих на коксартроз є:

1) вік хворого до 50 років;

2) коксартроз I-II ст у хворих зі стійким больовим синдромом;

3) достатня функція кульшового суглоба:

4) відсутність значних диспластичних змін з боку кульшової западини.

Протипоказаннями до проведення міжвертлюгових остеотомій стегнової кістки як заходу медичної реабілітації хворих на коксартроз є:

1) вік хворого більше 50 років;

2) значна контрактура кульшового суглоба;

3) субхондральний склероз, звуження суглобової щілини до 1 мм та менше; значні зміни суглобової поверхні (деформація більше 2-3 мм, наявність кіст, зон асептичного некрозу).

Для покращення результатів хірургічного лікування хворих з уродженим вивихом стегна нами розроблено новий спосіб оперативного лікування, спрямований на поліпшення опороздатності нижньої кінцівки при уродженому вивиху стегна шляхом проведення черезкісткового остеосинтезу з використанням для фіксації фрагментів стегнової кістки самонарізних стержнів, що проходять у трьох площинах, які перехрещуються (рис.1).

Нами проведено удосконалення конструкції стержневого фіксатора для виконання черезкісткового остеосинтезу за рахунок створення особливої конфігурації різьби робочої частини тіла стержня та його наконечника (рис.2). Виконання у запропонованому фіксаторі наконечника у вигляді пірамідального долота з мітчиком та різьби робочої частини тіла стержня у вигляді гребінкового черв'яка дозволяє без попереднього розсвердлювання вводити фіксатор у кістку з меншою травматизацією м'яких тканин і кістки, скоротити час введення фіксатора, покращити його фіксаційні властивості, зменшити травму м'яких тканин і кістки, а це дозволяє зменшити тривалість операції, скоротити строки лікування. За розробленою методикою проведено лікування 12 пацієнтів з уродженим вивихом стегна від 15 до 25 років (10 жінок та 2 чоловіка), середній вік яких склав 18 років. Середній дефіцит довжини кінцівки склав 5 см (від 2 до 8 см). Середній строк обстеження після демонтажу апарата склав 24 місяця (від 18 до 32 місяців). Середнє значення порушень функції кульшового суглоба у хворих за шкалою Харриса до операції було 50 (від 38 до 68), а після операції середнє значення цього показника склало 78 балів (від 70 до 88). У всіх пацієнтів відновилася опороздатність кінцівки, больовий синдром зник зовсім у 5 пацієнтів, у останніх з'являвся періодично при пересуванні по сходах (особливо вгору).

Оцінюючи результати лікування хворих з використанням запропонованої нами модифікації коригувальної остеотомії за Шанцем, ми дійшли до висновку, що її проведення у хворих старше 30 років не виправдовує себе внаслідок стійких анатомо-функціональних змін (патологічних установок кінцівок, ретракції м'язів, сколіотичної деформації хребта). З іншого боку, наявність апарата зовнішньої фіксації потребує тривалого періоду пристосування хворих до нових умов життя і, найголовніше, у віддаленому періоді (більше 5-7 років) приводить до погіршення функції кульшового