LibRar.Org.Ua — Бібліотека українських авторефератів

Загрузка...

Головна Медицина. Медичні науки → Роль ендоскопічних методів у діагностиці та лікуванні гострого біліарного панкреатиту

(МкМоль/л)

53,15,2

46,54,8

АлАТ (МО/л)

2,20,1

1,90,2

АсАТ (МО/л)

0,90,1

0,60,1

Лужна фосфатаза (од/л)

216,018,8

187,116,4


В контрольну групу увійшли 60 пацієнтів, яким рентген-ендоскопічне обстеження не проводили. Середній вік пацієнтів складав 51,81,8 років. У 17 (28,3 %) пацієнтів діагностовано важкий (некротична форма) і у 43 (71,7 %) легкий (набрякова форма) перебіг гострого панкреатиту. Після встановлення діагнозу ГБП їм проводили активну консервативну терапію, яка включала введення анальгетиків, спазмолітиків, інгібіторів протеолітичних ферментів (контрикалу, тразилолу, антагозану) та прозапальних цитокінів (пентоксифіліну, 5-фторурацилу), антибіотиків широкого спектру дії, антацидних препаратів в комплексі з детоксикаційною терапією і підтримкою життєдіяльності основних систем організму для профілактики розвитку поліорганної недостатності.

Холецистектомію виконано в 45 (75,0 %) хворих, причому лише у 14 (31,1 %) – лапароскопічним шляхом. Ревізію жовчних шляхів із завершенням різними способами біліарної декомпресії (зовнішній і внутрішній дренаж) застосовано в 22 (48,9 %) хворих. Методом вибору для дренування біліарного тракту у 11 (24,4 %) пацієнтів була зовнішня холедохостомія. Холедоходуоденоанастомоз накладено у 9 (20,0 %) хворих; у двох хворих накладено холедохо- та гепатикоєюноанастомоз. Обсяг оперативних втручань на підшлунковій залозі включав у 8 (17,8 %) хворих некрсеквестректомію, розкриття та дренування абсцесів підшлункової залози і парапанкреатичних абсцесів; у 3 (6,7 %) – марсупіалізацію, у 2 (4,4 %) – дренування сальникової сумки. Вісім хворих від холецистектомії відмовилися, двоє з них поступили з повторними загостреннями захворювання і були пізніше оперовані у складі вже основної групи пацієнтів.

Від прогресування поліорганної недостатності померло 3 (5,0 %) хворих, а 11 (24,4 %) хворих мали післяопераційні ускладнення: у 5 – в післяопераційному періоді діагностовано пневмонію, у 1 – внутрішню кровотечу, дуоденальну норицю та у 3 – септичні ускладнення, ниркову недостатність, ще в 2 – тромбофлебіт глибоких вен нижніх кінцівок. У 3 хворих у різні терміни після операції було виявлено холедохолітіаз. Середній ліжкодень становив 22,82,3 днів.

В основній групі пацієнтів із методів обов'язкового обстеження, окрім ультрасонографії і рентгеноскопії шлунково-кишкового тракту, усім хворим на ГБП у різні терміни від початку захворювання і госпіталізації виконано дуоденоскопію та ЕРХГ, за результатами яких причиною виникнення захворювання у 106 (72,1 %) хворих був мікро- та макрохоледохолітіаз, у 62 (42,2 %) – папіліт, у 22 (15,0 %) – стеноз великого дуоденального сосочка, у 17 (11,6 %) – навколососочковий дивертикул. На відміну при ультрасонографічному обстеженні конкременти в холедосі спостерігали лише у 24 (16,3 %) пацієнтів, а розширення холедоха – у 86 (58,5 %). Крім цього, у 12 (8,2 %) хворих у зв'язку з метеоризмом візуалізувати холедох не вдалося.

Таким чином, ендоскопічне ретроградне втручання в гострому періоді панкреатиту з високою ступінню достовірності є "золотим стандартом" у визначенні причин ГБП. Рентген-ендоскопічне втручання має ряд особливостей, вимагає максимальної седації пацієнта або наркозу для найшвидшого проведення процедури і запобігання зайвому травмуванню запаленої підшлункової залози. Безпосередньо перед рентген-ендоскопічним втручанням з метою премедикації хворим вводили довенно сібазон і промедол. Для створення гіпотонії дванадцятипалої кишки ми використовували м-холінолітик (гіосцин) і глюконат кальцію. Для додаткової релаксації сфінктера Одді хворий приймав сублінгвально нітрогліцерин, а саму папілу під час огляду зрошували розчином лідокаїну. Інсуфляція повітря була мінімальною. При завершенні ендоскопічного обстеження ми максимально аспірували інсуфльоване повітря, щоб запобігти розвитку або наростанню парезу кишок. Тривалість рентген-ендоскопічного втручання складала від 5 до 27 хвилин.

При ГБП у шлунку та дванадцятипалій кишці виникають умови, які зумовлюють технічні труднощі для рентген-ендоскопічного обстеження. У 42 (28,6 %) хворих у шлунку був застій, що вимагало у 38 з них евакуації рідини промиванням шлунка або ендоскопічною аспірацією. Перешкодою для огляду папіли і ендоскопічному ретроградному втручанню іноді була піна у кишці, для ліквідації якої використовували піногасник симетикон у вигляді емульсії еспумізану. Починаючи із третьої доби, а при деструкційних формах ГБП, особливо з локалізацією процесу в головці підшлункової залози, виявлено виражений підслизовий набряк задньої і медіальної стінок дванадцятипалої кишки у 59 (40,1 %). У 29 (19,7 %) пацієнтів спостерігали численні ерозії, які часом створювали вигляд суцільно ерозованої поверхні дванадцятипалої кишки з геморагічним синдромом.

Під час канюлювання великого дуоденального сосочка проводили забір 2 мл жовчі з холедоха шляхом аспірації шприцом, під'єднаним до сухої стерильної стандартної канюлі. Частину отриманої таким чином жовчі посилали для бактеріологічного дослідження (1,0 мл), а решту – поміщали в центрифужну пробірку та центрифугували протягом 10 хвилин при швидкості 1500 обертів за хвилину. Надосадову рідину зливали, а до осаду додавали 2 краплі 1 % розчину метиленової синьки, витримували 5 хв. Потім готували препарати, які досліджували за допомогою світлового мікроскопа. Гранули білірубінату кальцію ідентифікують на основі їхнього червоно-коричневого забарвлення та здатності до агрегації, кристали моногідрату холестерину – на основі ромбоподібної форми та ворсистості.

Аналіз отриманих матеріалів показує, що мікрохолелітіаз у першій підгрупі зустрічається у 31 (81,6 %) випадку захворювання. Гранули білірубінату кальцію ми виявили у 15 (48,4 %) хворих, кристали моногідрату холестерину – у 3 (9,7 %). В 13 (41,9 %) пацієнтів спостерігали поєднання кристалів моногідрату холестерину та білірубінату кальцію. У другій підгрупі мікрохолелітіаз встановлено у 62 (73,8 %) хворих. Гранули білірубінату кальцію знаходили в 31 (50,0 %) випадку мікрохолелітіазу, кристали моногідрату холестерину – у 4 (6,5 %). Поєднання кристалів моногідрату холестерину та білірубінату кальцію відзначали у 27 (43,5 %) пацієнтів. У третій підгрупі під час мікроскопії жовчі спостерігали значне зменшення кількості випадків мікрохолелітіазу. Гранули білірубінату кальцію ідентифікували лише в 5 (62,5 %) із 7 пацієнтів, а в 3 (37,5 %) хворих спостерігали поєднання кристалів