LibRar.Org.Ua — Бібліотека українських авторефератів

Загрузка...

Головна Медицина. Медичні науки → Роль ендоскопічних методів у діагностиці та лікуванні гострого біліарного панкреатиту

моногідрату холестерину та білірубінату кальцію.

В основній групі усім хворим проведено ендоскопічну ретроградну холангіографію, яку у 137 (93,2 %) пацієнтів завершено ендоскопічною папілосфінктеротомією (ЕПСТ). Літоекстракцію виконано 23 (15,6 %) хворим, лаваж жовчних протоків – 17 (11,6 %).

Враховуючи результати наших досліджень, ми розробили діагностично-лікувальний алгоритм при гострому біліарному панкреатиті із застосуванням малоінвазивних ендоскопічних методів.

Усім 38 хворим першої підгрупи, які госпіталізовані в терміни до 48 годин від моменту захворювання, в ургентному порядку проведено рентген-ендоскопічні втручання, які полягали у проведенні ЕРХГ, і відповідно до ендоскопічних знахідок (холедохолітіаз – у 33 (86,8 %) пацієнтів, ознаки гострого папіліту – у 28 (73,7 %), стеноз папіли – у 8 (21,1 %), холангіт – у 5 (13,2 %), парапапілярні дивертикули – у 4 (10,5 %)) у всіх пацієнтів завершено ЕПСТ. Літоекстракція при макро- та середньому холедохолітіазі була виконана у 12 (31,6 %) хворих за допомогою інструментальної ревізії жовчних протоків кошиком Дорміа та балонним екстрактором. Лаваж жовчних протоків проведено в 5 (13,2 %) пацієнтів. Згідно з Міжнародною класифікацією у 29 (76,3 %) хворих діагностовано легкий і у 9 (23,7 %) важкий перебіг гострого панкреатиту. Двом пацієнтам провести ЕРХГ та ЕПСТ технічно не вдалося. У 2 (5,3 %) хворих під час виконання рентген-ендоскопічних втручань виникли ускладнення: кровотеча, яка ще під час втручання самостійно припинилася, і виражений больовий синдром (у другого пацієнта).

У першій підгрупі прооперовано 26 (68,4 %) осіб; із них 24 пацієнтам виконано лапароскопічну холецистектомію і лише 2 – конвенційну холецистектомію. 7 (26,9 %) хворим виконано ранні вимушені оперативні втручання (24-72 год). У плановому порядку прооперовано 19 (73,1 %) хворих. У 3 пацієнтів холецистектомія була виконана раніше (від 7 місяців до 5 років), вони отримували консервативне лікування. В післяопераційному періоді лише в одного пацієнта виникло ускладнення – післяопераційне нагноєння рани. Летальних наслідків не було.

У другій підгрупі, окрім ультрасонографії та рентгеноскопії, 18 (21,4 %) хворим проведено комп'ютерну томографію. Набрякову форму панкреатиту діагностовано у 58 (69,0 %) пацієнтів, некротичну – у 26 (31,0 %). Під час рентген-ендоскопіних втручань у 27 (32,1 %) пацієнтів було виявлено ознаки гострого папіліту, у 7 (8,3 %) – парапапілярні дивертикули. Різні за розміром конкременти знайдено у 67 (79,8 %) хворих, холангіт – у 15 (17,9 %), стеноз папіли – у 13 (15,5 %). Враховуючи ендоскопічні знахідки та результати ЕРХГ, усім 84 хворим було проведено ЕПСТ. 71 (84,5 %) пацієнтові виконали типову папілосфінктеротомію, 13 (15,5 %) – ЕПСТ за допомогою "голчатого" папілотома. Літоекстракція при холедохолітіазі була виконана у 10 (11,9 %) хворих, лаваж жовчних протоків – у 12 (14,3 %). У 8 (9,5 %) хворих під час виконання рентген-ендоскопічних втручань виникли ускладнення: у 6 хворих – кровотеча, в 1 пацієнта – больовий синдром, ще в 1 – транзиторна амілаземія. Трьом пацієнтам провести ЕРХГ та ЕПСТ технічно не вдалося.

Загалом у другій підгрупі прооперовано 49 (58,3 %) осіб. Із них 38 (77,6 %) пацієнтам виконано лапароскопічну холецистектомію, 11 (22,4 %) – конвенційну, яку в двох випадках завершено холедоходуоденостомією. Обсяг оперативних втручань на підшлунковій залозі включав у 3 (6,1 %) хворих розкриття та дренування абсцесів підшлункової залози і парапанкреатичних абсцесів; у 2 (4,1 %) – секвестректомію, у 1 (2,0 %) – дренування псевдокісти підшлункової залози. Вісім хворих від холецистектомії відмовилися. В післяопераційному періоді в 4 (8,2 %) хворих розвинулися ускладнення: у 2 пацієнтів виникла зовнішня панкреатична нориця, у 2 – септичні ускладнення. Померло 2 (2,4 %) пацієнтів від поліорганної недостатності.

У 25 хворих третьої підгрупи, в яких не було виражених ознак біліарної гіпертензії і в тих, кому консервативна терапія дала позитивний результат, виконання ЕРХГ носило плановий характер перед лапароскопічною холецистектомією після зникнення симптомів ГБП. Легкий перебіг гострого біліарного панкреатиту діагностували у 18 (72,0 %) хворих, важкий перебіг – у 7 (28,0 %). Проте при ЕРХГ розширення холедоха виявили у 15 (60,0 %) пацієнтів, а конкременти у ньому – у 6 (24,0 %), причому в 83,3 % випадків спостерігали наявність дрібних конкрементів. В 7 (28,0 %) випадках діагностовано папіліт, в 6 (24,0 %) – парапапілярні дивертикули, в 1 (4,0 %) – стеноз папіли. ЕПСТ виконували за типовим способом у 14 хворих. У 1 пацієнта ЕПСТ проводили за допомогою "голчатого" папілотома. Літоекстракція при холедохолітіазі була виконана у 1 (4,0 %) хворого. Під час ЕПСТ у двох пацієнтів виникла кровотеча, яка ще під час втручання самостійно зупинилася.

В третій підгрупі після ліквідації клінічних ознак ГБП 16 (64,0 %) хворих оперували у плановому порядку через кілька днів після проведення рентген-ендоскопічних втручань. В одного пацієнта виконано відтерміноване вимушене оперативне втручання – холецистектомію, розкриття та дренування псевдокіст підшлункової залози, а рентген-ендоскопічні втручання проведені перед випискою. Лапароскопічну холецистектомію виконали 13 (81,2 %) пацієнтам, конвенційну холецистектомію – лише 3 (18,8 %). Один пацієнт від оперативного лікування відмовився. В 3 пацієнтів, оперованих лапароскопічно, в післяопераційний період виникли ускладнення – підпечінкові абсцеси (2), гіпертермія (1). Летальних наслідків не було.

Результатом ЕПСТ у першій і другій підгрупах було значне суб'єктивне покращання стану хворого у той же день або через добу після втручання, що було особливо виражено у випадках защемлення конкременту в папілі та виконанні ЕПСТ у перші дві доби від початку приступу. Суб'єктивне покращання стану пацієнтів супроводжувалося позитивною динамікою активності амілази, концентрації білірубіну, вмісту прозапальних цитокінів у сироватці крові, що особливо було виражено в першій підгрупі (табл. 2).


Таблиця 2

Динаміка вмісту цитокінів у сироватці крові хворих на ГБП

(перша підгрупа)


Цитокіни

Терміни обстеження


при поступленні

1 доба після ЕПСТ

3 доба після ЕПСТ

7 доба після ЕПСТ

ІЛ-1б (пг/мл)

41,52,03

38,31,54

34,61,33

24,41,77

ІЛ-1в