LibRar.Org.Ua — Бібліотека українських авторефератів

Загрузка...

Головна Медицина. Медичні науки → Роль ендоскопічних методів у діагностиці та лікуванні гострого біліарного панкреатиту

ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 – хирургия. Тернопольский государственный медицинский университет имени И.Я. Горбачевского МЗ Украины, Тернополь, 2006 г.

Диссертация посвящена вопросам диагностики и эндоскопического лечения острого билиарного панкреатита. Целью исследования явилось улучшение результатов лечения больных на ОБП путем определения роли билиарных факторов в развитии данного заболевания и разработки лечебно-диагностического алгоритма с использованием эндоскопических вмешательств на большом дуоденальном сосочке и желчных протоках.

Проанализировано результаты комплексной диагностики и лечения 207 больных с ОБП. Все больные были разделены на две группы. В основную группу входили 147 человек, в комплекс лечения которых были включены эндоскопические ретроградные вмешательства на папилле и желчных протоках. Контрольную группу составили 60 больных, которым рентген-эндоскопические вмешательства не проводились. Учитывая чрезвычайную изменчивость клинических проявлений острого билиарного панкреатита, мы выделили такие варианты клинического течения заболевания. У 116 (56,0 %) пациентов преобладала билиарно-панкреатическая, у 59 (28,5 %) панкреато-билиарная, у 32 (15,5 %) – интермитирующая форма заболевания. Анализ лабораторных и клинических показателей, отражающих тяжесть течения заболевания, проводился в динамике.

В контрольной группе у 45 (75,0 %) больных произведено холецистектомию, при этом только у 14 (31,1 %) – лапароскопическим методом. У 8 (17,8 %) больных выполнили некрсеквестрэктомию, дренирование абсцессов поджелудочной железы и парапанкреатических абсцессов; у 3 (6,7 %) – марсупиализацию, у 2 (4,4 %) – дренирование сальниковой сумки. От прогрессирования полиорганной недостаточности умерло 3 (5,0 %) больных, а 11 (18%) – имели осложнения.

В основной группе всем пациентам была проведена дуоденоскопия и ЭРХГ, за результатами которых причиной возникновения ОБП у 106 (72,1 %) больных был микро- и макрохоледохолитиаз, у 62 (42,2 %) – папиллит, у 22 (15,0 %) – стеноз большого дуоденального сосочка, у 17 (11,6 %) – парапапиллярный дивертикул. Доказана высокая информативность рентген-эндоскопических методов при диагностике ОБП.

При микроскопическом исследовании желчи у 68,7 % больных обнаруживается микрохолелитиаз, который при миграции через папиллу может раздражать ее, приводя к реактивному воспалению и спазму с последующим запуском механизма развития панкреатита.

Анализ клинического материала позволил выработать лечебно-диагностический алгоритм с использованием миниинвазивных эндоскопических методов. Установлено целесообразность проведения ЭРХГ в первые 48 часов от начала заболевания всем больным с ОБП независимо от наличия клинических и лабораторных признаков билиарной гипертензии, что позволяет точно верифицировать диагноз. На ранних этапах развития панкреатита папиллосфинктеротомия устраняет ведущий патогенетический фактор развития заболевания – нарушение оттока желчи и условия для рефлюкса желчи в панкреатическую систему (холедохолитиаз, папиллит, дивертикул), предотвращает возможный следующий приступ панкреатита при последующей миграции конкрементов, в том числе микрохолелитов. В 28,0 % больных после ранней папиллосфинктеротомии отмечается абортивное течение острого панкреатита, уменьшается в последующем количество пациентов с тяжелой формой заболевания.

В сроки свыше 48 часов от начала заболевания ЭРХГ и ЭПСТ показаны пациентам с нарастающими клинико-лабораторными и ультрасонографическими проявлениями билиарной гипертензии, холангита, признаками вклинивания конкремента в папилле, однако папиллосфинктеротомия не влияет принципиально на ход процесса в самой поджелудочной железе. У больных с острым билиарным панкреатитом, в которых не было выраженных признаков билиарной гипертензии или консервативная терапия произвела хороший эффект, выполнение эндоскопической ретроградной холангиографии носит плановый характер перед лапароскопической холецистэктомией после исчезновения симптомов панкреатита. Применение разработанного лечебно-диагностического алгоритма у больных с ОБП позволило уменьшить в два раза длительность лечения, частоту послеоперационных осложнений снизить с 24,4 % до 8,8 %, летальность – с 5,0 % до 1,4 %.

Ключевые слова: острый билиарный панкреатит, микрохолелитиаз, билиарная гипертензия, эндоскопическая ретроградная холангиография, эндоскопическая папиллосфинктеротомия, лапароскопическая холецистектомия.

ANNOTATION

Verveha B.M. Role ofendoscopy methods in the diagnostics and treatment of acute biliary pancreatitis.Manuscript.

Dissertation for conferment of the scientific degree of candidate of medical sciences in the speciality 14.01.03 – surgery. I.Ya. Horbachevsky Ternopil State Medical University of Ukraine's THP, Ternopil, 2006.

The dissertation is devoted to the problems of diagnostics and endoscopy treatment of acute biliary pancreatitis. Results of complex assessment and treatment of 207 patients with acute biliary pancreatitis have been analyzed. The role of microlithiasis and changes of the large duodenal papilla in etiopathogenesis of the disease have been determined. Diagnostic-therapy algorithm with the employment of radioendoscopy methods has been developed. Endoscopic retrograde cholangiography and sphincterotomy has been established expedient to perform within 48 hours from the onset of the disease in all cases of acute biliary pancreatitis. Endoscopic interventions past 48 hours proved to be indicated for patients with the disease symptoms of increasing intensity clinico-laboratory and ultrasonography manifestations of biliary hypertension, cholangitis, and signs of impacted papillary stone. In acute biliary pancreatitis without pronounced manifestations of biliary hypertension or beneficial results of conservative therapy, retrograde endoscopic cholangiography is performed on the planned basis prior to laparoscopic cholecystectomy after the symptoms of pancreatitis have ceased. Improvement of the diagnostic approach in acute biliary pancreatitis permitted to reduce the incidence of complications, mortality rate and duration of the inpatient treatment.

Key words: acute biliary pancreatitis, microlithiasis, biliary hypertension, endoscopic retrograde cholangiography, endoscopic sphincterotomy, laparoscopic cholecystectomy.