LibRar.Org.Ua — Бібліотека українських авторефератів

Загрузка...

Головна Медицина. Медичні науки → Роль і місце променевої терапії в комплексному лікуванні раку яєчників

середину передньозаднього розміру таза від лобка до ромба Мікаєліса. Після досягнення 30 Гр опромінювання проводилося з 4-х протилежних паралельно розташованих на відстані 2 см між медіальними межами фігурних полів (два клубових і два крижово-сідничних) розміри 6 х 18 см і 6 х 20 см при рівнозначних рівнях верхньої і нижньої меж зон опромінення.

Променеву терапію проводили 5 разів на тиждень у режимі класичного фрак-ціонування разовою осередковою дозою 2 Гр. Сумарна доза складала 40 – 45 Гр.

У хворих на асцитні форми раку яєчників (T1N0М0 – 3, T2N0М0 – 4 хворі) і з T3N0М0 стадією захворювання (12 пацієнток) клінічним обсягом ад'ювантного курсу променевої терапії була вся черевна порожнина. Планований обсяг у даному випадку подібний клінічному.

Опромінювання проводилося в два яруси через те, що максимальна довжина поля на апараті "РОКУС-АМ" не перевищує 20 см.

Ділянку малого таза й нижню частину черевної порожнини опромінювали описаними вище полями, однак верхні кути не екранувалися блоками, щоб не перекривати частини черевної порожнини, і при одночасному опромінюванні разову осередкову дозу (РОД) зменшували до 1,5 – 1,8 Гр.

Верхній відділ черевної порожнини опромінювали з двох протилежних відкритих полів, межі яких були на 2 см вище рівня верхньої точки купола діафрагми і на 1 см вище верхньої межі полів опромінення великого таза, обмежених бічними відділами живота. Розрахунок дози проводився на середину передньозаднього розміру на рівні центра поля в дозі 1,5 Гр. Опромінення проводилося 5 разів на тиждень з 2-х полів щодня до сумарної дози 30 Гр. Нирки екранувалися після досягнення толерантної дози, яка дорівнювала 20 Гр, на відміну від печінки, толерантна доза якої складала 35 Гр. Сумарна доза опромінення на верхній відділ черевної порожнини складала 30 Гр, на ділянку малого таза й нижньої частини черевної порожнини – 40 – 45 Гр.

Планування променевої терапії за радикальною програмою після циторедуктивних операцій проводилося з урахуванням великого пухлинного обсягу. Однак оскільки дане захворювання супроводжується наявністю інфільтрації тканин малого таза, дисемінатів по очеревині та ураженням парааортальних лімфовузлів, у хворих із залишковою пухлиною після хірургічного лікування великий пухлинний обсяг збігався з клінічним обсягом.

За наявності макроскопічних залишків пухлини після хірургічного втручання променева терапія була виконана 73 хворим на рак яєчників. Опромінювання проводили в режимі класичного фракціонування. СОД склала 50 Гр в точках А і В за методикою, що не відрізняється від методики ад'ювантної променевої терапії ділянки малого таза і нижнього відділу черевної порожнини, після чого використовували додаткове локальне опромінення залишкової пухлини до СОД 10 Гр. Таким чином, СОД при радикальній програмі променевої терапії складала 60 Гр. Опромінювання верхнього відділу черевної порожнини проводили методом класичного фракціонування. СОД складала 40Гр.

При виникненні рецидивів у ділянці малого таза опромінення останніх проводилося за описаною вище методикою (68 пацієнток). За наявності в черевній порожнині декількох пухлинних конгломератів первинного чи вторинного походження використовувалося багатоцентрове опромінення для максимальної відповідності терапевтичного ізодозного контура формі й обсягу опромінюваної пухлини. Променеву терапію такої категорії хворих виконували в режимі дробного фракціонування до досягнення СОД 50-55 Гр.

Коли осередки пухлини розташовувалися за межами черевної порожнини, опромінювання проводили в тому ж режимі фракціонування до СОД 30-40 Гр.

Методика брахітерапії у випадках первинно невилікованого раку яєчників або солітарного рецидиву. Після виконання операції в оптимальному обсязі (екстирпація чи надпіхвова ампутація матки, резекція або екстирпація сальника), але за наявності інфільтратів у ректовагінальній перегородці або на куксі шийки матки чи піхвовому рубці до дистанційного опромінення підключили внутріпорожнинне як додатковий компонент локального опромінення залишкової пухлини у вигляді чергування дистанційної гамма- і внутріпіхвової рентгенотерапії на апараті РУМ-17 по 5 Гр через день, експозиційна доза склала 100-120 Гр при відстані джерела до слизової 45см, CПО – 1,47 мм Cu, напрузі 200 кВ, силі струму 10 mA і фільтрах 1Cu + 1Al з використанням тубуса діаметром 30 мм і 40 мм на поле 7,07 cм2 і 12,6 cм2 відповідно; доза на слизову 5,5 Гр, на глибину 1 см – 5,2 Гр або з чергуванням гамма-опромінення на апараті "АГАТ-В" бічними овоїдами при разовій дозі 3,5 Гр до досягнення СОД на глибину 0,5 см від слизової піхви 18-21Гр.

У тих випадках, коли видалення матки хворим із первинно невилікованим раком яєчників було неможливим, проводився курс поєднаної променевої терапії. Через 10-15 сеансів дистанційного опромінення підключали брахітерапію апаратом "АГАТ-В" із введенням метростата в порожнину матки і бічних овоїдів у склепіння піхви. РОД в точках А і В склала 5 і 1,25 Гр, а СОД – 35-40 і 8-10 Гр.

Методика променевої терапії у випадках рецидивуючого раку яєчників. Рецидив, спричинений вторинним ростом пухлини, має принципові відмінності від первинної пухлини. Як відомо, прогресування є наростанням ступеня автономності пухлинних клітин унаслідок відбору клонів, стійкіших до ендогенних впливів. Це зумовлює несприятливий перебіг пухлинного процесу й малу перспективність успіху подальшої терапії.

Зважаючи на це, однією з найважливіших проблем радіобіології є модифікація радіочутливості та керування нею. Підвищення радіочутливості пухлин можна досягти роздрібненням добової осередкової дози опромінення, запропонованого і обґрунтованого Г.С. Календо (1982), основаним на активації клітин пухлини низькими дозами випромінення (в межах 10 сГр) і наступним їх опромінюванням останньою частиною разової дози з інтервалом між фракціями в кілька хвилин. В результаті експерименту доведена можливість підсилювати радіаційний вплив на пухлину низькими дозами радіації, які спричиняють неспецифічну активацію обмінних процесів в клітинах за кілька хвилин до опромінення основною дозою. Така методика підвищувала ефект опромінення в 1,5 – 2 рази. Тобто, дія слабких подразників у визначений час може привести до істотного зниження виживаності всієї клітинної популяції.

Роботи, проведені раніше в Інституті медичної радіології ім. С.П. Григор'єва АМН України [Якимова Т.П., 1995] з радіосенсибілізації поширених пухлин грудної залози низькими дозами іонізувальної радіації, показали високу ефективність використання даного методу. Цей фактор модифікації радіочутливості пухлини ми використали у випадках поширеного ураження рецидивними пухлинами тканин малого таза або (та) органів черевної порожнини. Методика опромінення така: разова осередкова доза в 2 Гр підводиться в два етапи – 0,1 Гр і через 3 хвилини 1,9 Гр до СОД 50-55 Гр. Розміри